Камиль Бахтияров:
Добрый вечер, дорогие друзья. В эфире канал «Медиадоктор» и авторская программа «Гинекология с доктором Бахтияровым». Я доктор Бахтияров, а в гостях у меня сегодня очень интересная собеседница — Елена Тимохина, профессор, доктор медицинских наук, сотрудник кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии Первого МГМУ. Добрый вечер, Елена.
Елена Тимохина:
Здравствуйте.
Камиль Бахтияров:
У нас сегодня очень интересная тема, и я не случайно пригласил Елену, как одного из ведущих специалистов по данной проблеме. Мне хотелось бы, чтобы мы сегодня простым языком для наших очень умных слушателей — я всегда подчеркиваю, что у Mediametrics очень интересные, умные слушатели, — но простым, таким обывательским языком рассказали про беременность высокого риска и про такую проблему, как гестоз. Но не будем нарушать традиции, я задаю свой классический первый вопрос: Елена, как Вы пришли в профессию?
Елена Тимохина:
Добрый день еще раз, мне очень приятно поделиться своими знаниями и опытом с этой аудиторией. А то, что касается прихода в профессию, я хочу сказать, что я не из врачебной семьи, мои родители не связаны с медициной. Впервые интерес к акушерству у меня зародился на четвертом курсе, и среди всех многочисленных студенческих кружков, которые я посещала, меня привлек кружок по акушерству. Тогда его возглавлял и проводил с нами занятия замечательный педагог и замечательный профессор, врач — это Баев Олег Радомирович. И первые мои шаги в акушерстве, первые мои научные работы были проведены вместе с ним. А после этого я начала работать, и работаю по настоящее время с замечательным, величайшим, выдающимся акушером современности, нашим академиком Стрижаковым Александром Николаевичем. И именно его я считаю своим проводником в акушерстве, своим учителем, и не только в профессии, но в жизненной мудрости.
Камиль Бахтияров:
Да, это действительно так. Давайте приступим к нашей основной теме. Гестоз — что же это такое? Такое достаточно сложное понятие, как-то простым языком Вы сможете рассказать нам?
Елена Тимохина:
Я бы хотела начать с того, что в настоящее время мы отходим от термина «гестоз». Даже в такой классической дисциплине, как акушерство происходят перемены, и в том числе касающиеся терминологии. Почему они происходят? А происходят они оттого, что мы хотим разговаривать на одном языке со всеми нашими зарубежными коллегами. Поэтому в нашей терминологии мы сейчас используем такое понятие, как гипертензивное расстройство, преэклампсия и эклампсия. Это универсальная международная классификация, которая позволяет нам ставить универсальные диагнозы. Но все же, если мы вернемся к определению, что же такое гестоз, нефропатия, поздний токсикоз беременных, преэклампсия, надо сказать, что это осложнение, которое возникает во время беременности. Осложнение серьезное, потому что оно затрагивает практически все органы беременной женщины. И более того, это осложнение, которое, к сожалению, может неблагоприятно повлиять на развитие и рост малыша внутриутробно. И самое опасное — это осложнение может привести даже к гибели мамы и малыша.
Камиль Бахтияров:
Что же это за такой сложный симптомокомплекс, из-за чего он возникает, каковы причины?
Елена Тимохина:
Причин развития этого осложнения очень много. Я бы хотела сказать, что это осложнение возникает у 10% беременных женщин, и это колоссальная цифра. То есть каждая десятая женщина находится в группе риска этого серьезного осложнения. Причин огромное количество, но хочу сказать, что это осложнение связано с формированием плаценты. Плацента — это тот орган, который обеспечивает связь между материнским организмом и организмом плода. Здесь надо выделить генетические причины, состояние здоровья мамы, влияние средовых факторов. Хочу особо обратить внимание, что большое значение имеет и генетика папы.
Камиль Бахтияров:
Так, про генетику папы что Вы скажете, интересно очень.
Елена Тимохина:
Мы привыкли считать, что все осложнения беременности чаще всего связаны с состоянием здоровья мамы.
Камиль Бахтияров:
И во всем виновата мама, если что-то не так.
Елена Тимохина:
Это не так.
Камиль Бахтияров:
Давайте изменим мнение.
Елена Тимохина:
Это не так. И даже в таком осложнении, как гипертензивное расстройство, преэклампсия и эклампсия большое значение придается генетике папы. В частности, если папа был рожден от беременности мамы, которая была осложнена артериальной гипертензией или преэклампсией, значит у его супруги риск развития этого осложнения повышается практически в 2,5 раза. Более того, следующий интересный факт: если у папы был уже брак, и в том браке была беременность, которая протекала с тяжелой преэклампсией, опять же, обратите на это внимание.
Камиль Бахтияров:
Отягощающий фактор.
Елена Тимохина:
Это отягощающий фактор, и при планировании беременности в следующем браке на это следует обратить внимание.
Камиль Бахтияров:
То есть тщательный сбор анамнеза.
Елена Тимохина:
Совершенно верно, наследственная предрасположенность и генетика отца имеет значение для развития гестоза. Более того, такие особенности папы, как возраст (45 лет и старше), наличие избыточной массы тела (ожирение), наследственность папы — если в семье папы были ранние инсульты или инфаркты его близких родственников, выясните, обратите внимание, это фактор риска для будущей беременности в его семье.
Камиль Бахтияров:
А возраст мамы как-нибудь влияет?
Елена Тимохина:
Если мы перейдем к следующему вопросу — это те состояния мамы, которые влияют на развитие этого осложнения, то здесь, конечно, существуют следующие закономерности возраста. На сегодняшний день возраст будущей мамы 35 лет и старше считается возрастом группы риска. Более того, это состояние здоровья мамы. И если у мамы уже имеют место такие состояния, как хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, избыточная масса тела, обратите, пожалуйста, внимание при планировании беременности или ее наступлении. Это повод, чтобы с ранних сроков относиться к этой беременности с максимальной настороженностью, чтобы избежать акушерских осложнений, чтобы эта беременность продолжалась и закончилась благополучно.
Камиль Бахтияров:
Вы сказали, что возраст 35 и старше у женщины. А если беременная у нас младше 17 лет, есть такой риск?
Елена Тимохина:
Есть такой риск. Это другая возрастная категория, как мы говорим, юные первородящие. Это те наши молодые пациентки, если беременность у них наступает до 18 лет. Репродуктивная система еще не сформирована, организм еще не совсем готов к беременности, адаптация к ней происходит сложно. И здесь тоже могут быть проблемы, в том числе, связанные с повышенным давлением, связанные с нарушенной работой почек, с нарушением развития малыша. Конечно, наши молодые будущие мамы тоже требуют максимального внимания.
Камиль Бахтияров:
Какие еще причины могут быть? Давайте какие-то средовые просмотрим. Что может повлиять на возникновение данного состояния?
Елена Тимохина:
Конечно, средовые факторы имеют большое значение. Это наш современный ритм жизни, большинство из нас находится в активной жизненной фазе, особенно женщины молодого репродуктивного возраста. Они активны, много работают, как правило, работа часто сочетается со стрессами. Стресс — это выброс стрессорных гормонов, это спазм сосудов, и вот тот неблагоприятный фон, который часто может приводить к преэклампсии. А отсюда вывод: если вы планируете беременность, или она уже наступила…
Камиль Бахтияров:
Меняйте работу?
Елена Тимохина:
Меняйте образ жизни.
Камиль Бахтияров:
А данное состояние связано с тем, что это житель города или жительница села?
Елена Тимохина:
Есть такая статистика, что это осложнение социальных женщин. Как правило, эта женщина с высшим образованием, с высоким эмоциональным развитием и умственным развитием, и, к сожалению, именно эта категория входит группу риска.
Камиль Бахтияров:
То есть если ты выпускница МГУ, то у тебя, наверное, риск данного состояния намного выше.
Елена Тимохина:
Есть такая особенность.
Камиль Бахтияров:
Какие бы Вы дали рекомендации пациенткам, у которых, к сожалению, в анамнезе уже была беременность, которая закончилась неблагоприятно? Это очень важные рекомендации: какие обследования нужно провести данным пациенткам?
Елена Тимохина:
Совершенно правильно Вы обратили внимание. Здесь я хочу обратить внимание наших пациенток, что очень важно к последующей беременности начать подготовку и планирование. Именно до наступления беременности нужно решить многие вопросы, чтобы уже во время беременности эти вопросы были под нашим контролем, что позволило бы нам пролонгировать беременность без рисков для мамы и малыша.
Какие же женщины заслуживают нашего особого внимания: конечно, если у женщины имеет место артериальная гипертензия. Если ее давление составляет 130 на 90 миллиметров ртутного столба или даже выше, или если она по этому поводу уже проводит терапию. Если были заболевания почек, неважно, когда — в детстве, в юности, имеют место сейчас. Женщины, у которых есть сахарный диабет или у которых родственники больны сахарным диабетом. Женщины с избыточной массой тела — группа риска по этому осложнению. И, конечно, те женщины, у которых уже были в анамнезе беременности, которые закончились неудачно.
Камиль Бахтияров:
То есть в помощь акушеру-гинекологу я насчитал еще трех специалистов — это кардиолог, наверное, кардиолог-терапевт, это эндокринолог и врач-нефролог.
Елена Тимохина:
Совершенно верно. И может быть даже врач-гематолог, потому что имеющиеся нарушения в системе гемостаза тоже тот самый неблагоприятный фон, о котором мы должны знать при наступлении беременности, и которые должны контролировать во время беременности. То есть тот самый мультидисциплинарный подход, в том числе и к ведению беременности, который так актуален сегодня.
Камиль Бахтияров:
Хорошо, а врач-генетик?
Елена Тимохина:
Врач-генетик, конечно.
Камиль Бахтияров:
Тромбофилия наследственная, наверное, тоже влияет.
Елена Тимохина:
Совершенно верно. Поэтому тем женщинам, у которых были неудачные исходы беременности, мы рекомендуем обследоваться на генные дефекты гемостаза. Это специальное обследование, которое назначают совместно гематолог и генетик, которое позволяет нам их выявить, и при их наличии провести правильную подготовку к беременности, правильное лечение с ранних сроков беременности с тем, чтобы эта беременность протекала успешно и успешно закончилась родами.
Тем женщинам, у которых были неудачные исходы беременности, мы рекомендуем обследоваться на генные дефекты гемостаза.
Камиль Бахтияров:
Хорошо, специалистов мы выяснили. Хотя бы какой-то минимальный объем анализов, которые пациентки наши должны сдать. Что Вы порекомендуете?
Елена Тимохина:
Очень важно провести скрининг на преэклампсию. Сейчас уже доказано, что ряд анализов, которые мы выполняем в первом триместре, в начале беременности, с 10 по 13 неделю, позволяет нам с высокой вероятностью и точностью прогнозировать развитие этого осложнения. И этот скрининг должен проводиться всем беременным женщинам, но особенно, конечно, женщинам, входящим в группу риска.
Включает он в себя проведение ультразвукового исследования с обязательным проведением допплер-исследования, и оценка ряда гормонов, в том числе и плацентарного фактора роста. Если мы по результатам этого скрининга видим, что у данной пациентки риск развития преэклампсии высок, обратите, пожалуйста, на это внимание. Эта женщина должна находиться под пристальнейшим контролем всех специалистов, и этой пациентке следует проводить профилактические мероприятия, чтобы не развилась тяжелая преэклампсия, чтобы не развилось такое осложнение, как синдром задержки роста плода.
Камиль Бахтияров:
Бытует такое мнение, что доктора в женских консультациях нередко перестраховываются, направляют на какие-то сверханализы. Это доставляет беспокойство нашим беременным женщинам. На Ваш взгляд, такие пациентки где должны наблюдаться? Они могут наблюдаться в обычных женских консультациях? Может быть, они должны наблюдаться в консультативных центрах при больших перинатальных центрах? Какова доля ответственности? Или все-таки каждый акушер-гинеколог должен владеть определенными знаниями, чтобы оказать помощь? Я имею в виду на амбулаторном этапе.
Елена Тимохина:
Конечно, каждый акушер-гинеколог должен знать клинические рекомендации, по которым мы оказываем помощь абсолютно всем беременным женщинам, независимо, где она наблюдается — в отдельно стоящей женской консультации, в женской консультации при перинатальном центре или большой клинической больнице. Однако если у женщины выявляются те или иные осложнения беременности, как, например, результаты высокого риска при скрининге, такую пациентку лучше совместно проконсультировать и в перинатальном центре, чтобы выработать совместный план ведения, оптимальный для нее и для малыша.
Камиль Бахтияров:
Допустим, беременность наступила. В первом триместре как мы можем проводить динамическое наблюдение с учетом того, что у пациентки уже была данная проблема, или беременность закончилась с летальным исходом для плода, или ребеночек не совсем здоровый родился? Вот в первом триместре, с 1 по 13 неделю, какие меры мы предпримем для наших слушателей, чтобы были какие-то конкретные рекомендации?
Елена Тимохина:
Если у нашей пациентки была уже беременность и закончилась неблагоприятно, в первую очередь я таким пациенткам порекомендую до планирования следующей беременности обратиться в женскую консультацию, в перинатальный центр, чтобы пройти необходимое обследование, чтобы стабилизировать те состояния, те нарушения здоровья, которые есть. А по факту наступления беременности уже обратиться и к акушеру-гинекологу, терапевту, кардиологу, эндокринологу, гемостазиологу, если были выявлены нарушения гемостаза, чтобы те нарушения, которые были, скорригировать в первом триместре беременности.
Камиль Бахтияров:
Какие конкретные действия мы предложим? Наверное, регулярное измерение артериального давления не только у доктора, но и каждой такой беременной женщине мы рекомендуем обзавестись тонометром обязательно. Кстати, как правильно измерять давление? Наверное, на двух руках?
Елена Тимохина:
Конечно, такой пациентке мы порекомендуем измерять артериальное давление, желательно это делать в спокойной обстановке. Артериальное давление нужно измерять в положении сидя, чтобы уровень тонометра, который мы накладываем на область плеча, находился на уровне примерно сердца. Давление нужно измерять как на правой, так и на левой руке, и фиксировать давление по более высокому его уровню.
Что еще будет входить в обязательный скрининг этих пациентов – конечно, это анализы мочи, потому что почки — это один из органов, которые начинают страдать при преэклампсии одними из первых, и одним из симптомов является появление белка в моче.
Камиль Бахтияров:
Протеинурия.
Елена Тимохина:
То, что медицинским языком мы называем протеинурия. На что еще обратить внимание: на биохимические показатели. Биохимический анализ крови покажет нам работу печени, которая в условиях беременности, если беременность осложненная, к сожалению, может нарушаться.
Биохимический анализ крови покажет нам работу печени, которая в условиях беременности, если беременность осложненная, к сожалению, может нарушаться.
Камиль Бахтияров:
Какие первые симптомы акушера-гинеколога должны насторожить в плане появления данного состояния? Вот пришла женщина на прием.
Елена Тимохина:
Один из симптомов — это повышение артериального давления. В настоящее время повышенным артериальным давлением мы считаем, если оно достигает цифр 140 и 90 миллиметров ртутного столба. Однако даже уже если давление повышается до уровня 130 на 90 миллиметров ртутного столба, это уже необходимо взять на заметку для более пристального контроля. И если такое давление сохраняется повышенным, правильно подобрать дозы препаратов, которые стабилизируют артериальное давление.
Но здесь тоже надо знать, что во время беременности ряд традиционных препаратов противопоказан, потому что они оказывают негативное влияние на развитие малыша. Поэтому очень важно своевременно выявить этот симптом, обратить на него внимание и правильно назначить лечение, чтобы остановить прогрессирование этого осложнения, чтобы оно не привело к другим, более опасным осложнениям.
Камиль Бахтияров:
Что касается анализов мочи — ведь белок может быть и при воспалительном процессе.
Елена Тимохина:
Совершенно верно.
Камиль Бахтияров:
Как это дифференцировать нам, чтобы действительно сказать: скорее всего, у человека может быть как раз гестоз, а не воспалительная реакция почек?
Елена Тимохина:
Во-первых, белок в моче, или протеинурия может быть симптомом предсуществующего заболевания почек, если он появляется с первых недель беременности. Протеинурия может сопровождать те или иные воспалительные изменения почек, но, как правило, это сопровождается и другими изменениями в анализах мочи, которые позволяют нам отдифференцировать, что это — гестационный пиелонефрит (воспаление почек во время беременности), обострение хронического или уже та самая преэклампсия, о который мы сегодня ведем разговор.
Камиль Бахтияров:
Какие инструментальные методы мы применяем и рекомендуем нашим беременным женщинам? И на какие показатели мы ориентируемся?
Елена Тимохина:
Инструментальные методы, конечно, касаются исследования той самой системы мать-плацента-плод. Кровоток в сосудах мамы, в сосудах плаценты и в сосудах плода.
Камиль Бахтияров:
То есть, конечно же, в первую очередь это ультразвуковое исследование.
Елена Тимохина:
Это скрининговое ультразвуковое исследование, которое неинвазивно, то есть без вмешательства в организм мамы и плода, но очень информативно, и помогает нам правильно оценить состояние мамы и малыша и выявить угрожающие симптомы. Одной из частей ультразвукового исследования является метод допплера. Это метод, который позволяет оценить кровоток в материнских сосудах и в сосудах плода. Ранними, а чаще всего доклиническими нарушениями являются именно нарушения в сосудах мамы, в материнских сосудах, в маточных артериях, которые питают матку. Выявляем нарушение кровотока — наша пациентка в группе риска и нуждается в нашем пристальном внимании.
Ранними, а чаще всего доклиническими нарушениями являются нарушения в сосудах мамы, в маточных артериях, которые питают матку. Выявляем нарушение кровотока — наша пациентка в группе риска и нуждается в нашем пристальном внимании.
Камиль Бахтияров:
В какие сроки проводят ультразвуковое исследование?
Елена Тимохина:
Ультразвуковое исследование очень важно проводить в первом триместре беременности, и очень важный период — это период с 10 по 13 неделю. Это период скрининга, он важен со всех точек зрения. Во-первых, он позволяет нам оценить маркеры патологии плода.
Камиль Бахтияров:
Синдром Дауна еще никто не отменял, насколько я понимаю.
Елена Тимохина:
Да, к сожалению, синдром Дауна, в частности. Потому что его средняя популяционная встречаемость составляет 1:250. Это большая частота, и уже в первом триместре мы можем при ультразвуковом исследовании выявить косвенные признаки этого синдрома и назначить, и провести дополнительное обследование. Опять же в первом триместре мы должны оценить показатели кровотока, тот самый допплер в маточных артериях — одна из составляющих того скрининга, который позволяет прогнозировать развитие преэклампсии.
Камиль Бахтияров:
Нам нужно нашим слушательницам дать конкретные рекомендации. Допустим, была негативная история. В первом триместре с какой частотой нам нужно делать ультразвуковое исследование? Насколько я понимаю, первое ультразвуковое исследование — это не скрининговое, а именно исследование для постановки диагноза беременности, для того, чтобы понять, что беременность находится в матке, оценить, есть ли там гематома, что, к сожалению, бывает при угрозе прерывания беременности. А если у пациентки в анамнезе была неблагоприятная история, с какой частотой нам делать? Или мы все-таки первый раз диагностировали, нормально развивается, и в следующий раз приглашаем эту пациентку именно с 10 по 13 неделю?
Елена Тимохина:
Да, первое ультразвуковое исследование стандартно делается для подтверждения беременности, и следующее ультразвуковое исследование мы проводим в сроки с 10 по 13 неделю.
При физиологическом течении беременности мы проводим три обязательных ультразвуковых исследования, помимо первого для диагностики беременности. Исследования с 10 по 13 неделю...
Камиль Бахтияров:
Это скрининг, понятно.
Елена Тимохина:
Не устаю повторять, что оно имеет принципиальное значение. Следующее ультразвуковое исследование — это тоже можно сказать скрининговое исследование, которое оптимально проводить с 18 по 22 неделю. Очень важно оценить, как развивается малыш, как растет малыш. В этом сроке беременности очень хорошо можно оценить все его органы и системы: головной мозг, сердце, органы брюшной полости и выявить особенности аномалий, которые тоже могут встречаться. И следующее ультразвуковое исследование — это исследование, которое мы проводим в сроки 28-30 недель для того, чтобы оценить рост плода, его питание, его самочувствие.
Камиль Бахтияров:
Соответственно сроку?
Елена Тимохина:
Конечно. И, конечно, ультразвуковое исследование обязательно проводится перед родами.
Камиль Бахтияров:
Мы с Вами говорили о том, что данная патология достаточно серьезная, к сожалению, в некоторых ситуациях она может привести и к летальному исходу. Вообще, какие осложнения данного состояния могут быть? И самое главное, когда амбулаторный доктор должен данного пациента направить в роддом?
Елена Тимохина:
Преэклампсия — это то осложнение, которое поражает каждую десятую беременную женщину. Но я скажу больше, это осложнение даже в современных условиях приводит к трагическим исходам, а именно к материнской смертности. Это та самая смертность, которая происходит во время беременности, родов и послеродового периода. И абсолютно во всех странах мира преэклампсия остается одной из 5 лидирующих причин материнской смертности. То есть эта причина смерти молодых женщин репродуктивного возраста, которая произошла во время беременности. Почему же погибают пациентки от преэклампсии – вследствие ее осложнений, потому что преэклампсия поражает все наши органы и системы.
Преэклампсия — это то осложнение, которое поражает каждую десятую беременную женщину. Это осложнение даже в современных условиях приводит к трагическим исходам, а именно к материнской смертности.
Камиль Бахтияров:
Полиорганный такой синдром.
Елена Тимохина:
Да, то, что мы говорим медицинским термином — это полиорганная недостаточность. Головной мозг, сердце, легкие, почки. Преэклампсия может приводить к такому осложнению, как внутримозговое кровоизлияние. И это, пожалуй, основная причина гибели. Это инсульт, он может быть вследствие кровоизлияния либо, наоборот, вследствие ишемии, вследствие выраженного спазма сосудов, который в дальнейшем приводит к отеку головного мозга. Преэклампсия может поражать почки, приводя к нарушению их функции, той самой почечной недостаточности. Преэклампсия может поражать печень, а печень выполняет огромные функции в организме: участвует в свертывании крови, в синтезе белка, в дезинтоксикационной функции. Поражение печени особо опасно, и одна из разновидностей тяжелых форм преэклампсии – то, что медицинским языком мы называем hellp-синдром.
Камиль Бахтияров:
Давайте поговорим про это, чтобы наши слушательницы знали, были вооружены.
Елена Тимохина:
Очень грозный термин, поэтому если услышите этот термин, всегда надо отдавать себе отчет в том, что это высочайший риск материнской смертности. Что же это такое: происходит целый комплекс патологических изменений в организме. Это гемолиз (разрушение эритроцитов), это разрушение тромбоцитов, при котором количество тромбоцитов катастрофически падает, и поражение клеток печени, которое приводит к их разрушению и к повышению ферментов печени. То есть это гемолиз, low platelets — это сниженное количество тромбоцитов (LP) и повышенная концентрация ферментов печени. Это акушерская катастрофа, которая требует немедленных действий, немедленного родоразрешения, то есть окончания беременности и проведения интенсивных реанимационных мероприятий.
Камиль Бахтияров:
При наличии в анамнезе преэклампсии, при более-менее нормальном течении этой текущей беременности у женщины все-таки в каких ситуациях мы рекомендуем самопроизвольные роды, а в каких ситуациях мы рекомендуем кесарево сечение?
Елена Тимохина:
К сожалению, методов лечения преэклампсии нет. Единственный метод лечения — это родоразрешение. То есть только с окончанием беременности мы можем прекратить те патологические изменения, которые происходят в организме женщины. А поэтому очень важно предотвратить развитие этого осложнения. А раз нет методов излечения, наша задача — правильно оценить состояние женщины и понять, можем ли мы пролонгировать беременность, чтобы улучшить созревание малыша, и до какого срока мы можем пролонгировать, безопасно пролонгировать эту беременность.
Если у нас идет речь о том, что преэклампсия развилась рано, до 34 недель, это наиболее неблагоприятный вариант, она так и называется — ранняя преэклампсия. Сейчас этот термин наиболее употребляется в современной медицинской литературе. То есть та преэклампсия, которая развивается до 34 недель, протекает тяжело, быстро прогрессирует, сохраняется стойкое высокое артериальное давление, часто страдает малыш. А значит, уже до 34 недель мы должны ставить вопрос о том, чтобы провести родоразрешение. И в этом сроке, конечно, метод родоразрешения — это путем операции кесарево сечение.
Второй вариант преэклампсии, которая так и называется – поздняя преэклампсия, развивается после 34 недель. Это, можно сказать, более благоприятный вариант этого осложнения, он реже сопровождается страданием плода, хорошо поддается нашим антигипертензивным препаратам, позволяет нам стабилизировать состояние женщины и зачастую пролонгировать до доношенного срока беременности, когда уже рождается доношенный малыш. И если состояние пациентки стабильно, нам удалось стабилизировать артериальное давление, нет других серьезных нарушений функций, у такой пациентки возможно проведение родов через естественные родовые пути, то есть обычных родов.
Камиль Бахтияров:
Я почему этот вопрос задал, потому что многих наших беременных женщин начинают кошмарить, говорят: «Ой, у Вас такая ситуация, у Вас белок» и так далее. Насколько я понимаю, если функция почек не страдает особо, какие-то следы белка могут быть. Если давление в пределах 130, то мы такую пациентку можем пустить на самопроизвольные роды.
Елена Тимохина:
Да, если состояние пациентки стабильно, если наши мероприятия позволили стабилизировать артериальное давление.
Камиль Бахтияров:
Если есть эффект от лечения?
Елена Тимохина:
Совершенно верно.
Камиль Бахтияров:
То есть это благоприятный прогностический признак.
Елена Тимохина:
Да, совершенно верно. И, конечно, если хорошо чувствует себя малыш. То есть если нет нарушения со стороны малыша, мы можем подготовить пациентку и успешно провести роды через естественные родовые пути.
Камиль Бахтияров:
Насколько я знаю, частота кесаревых сечений и сейчас во многих клиниках города Москвы достигает примерно 29-30%. Какова частота кесаревых сечений, сделанных по причине преэклампсии?
Елена Тимохина:
Операция кесарево сечение — это основная родоразрешающая операция, и не только в Москве, но и по всей России по данным Минздрава за 2017 год средняя частота операции кесарево сечение составила 29%. Конечно, если беременность уже осложнилась преэклампсией, частота операции кесарево сечение повышается. Если мы говорим о тяжелой преэклампсии, то это практически 90-95% родоразрешение путем операции кесарево сечение.
Второй вариант, если умеренная преэклампсия и состояние пациентки стабильное, здесь можно подготовить пациентку и провести роды через естественные родовые пути. Но в целом, частота операции кесарево сечение, конечно, тоже выше и составляет порядка 50%
Камиль Бахтияров:
Очень, мне кажется, важный момент — это дети, которые рождаются после достаточно такого грозного состояния. Какие основные проблемы у них возникают?
Елена Тимохина:
Преэклампсия — это то осложнение, которое касается и здоровья будущих малышей, потому что страдает плацента, страдают все ее функции. А функции плаценты как раз и направлены на кровоснабжение малыша, на доставку ему кислорода и питательных веществ. Развивается спазм сосудов, поступление всех питательных веществ малышу снижается, и он, конечно, тоже страдает. Развивается и синдром задержки роста плода, то есть малыш отстает в росте, развивается гипоксия — сложный синдром, который затрагивает всегда и головной мозг. Поэтому детки, которые рождены от мамы с преэклампсией, требуют максимального внимания после рождения.
Второй аспект: к сожалению, преэклампсия — это то состояние, когда мы вынуждены досрочно родоразрешать женщин. Именно вынуждены, потому что в целях спасения жизни пациентки, потому что нет радикального излечения преэклампсии, только родоразрешение. А значит, рождается недоношенный ребенок. А недоношенный ребенок — это целый спектр проблем, которые требуют наблюдения детских реаниматологов, в дальнейшем — педиатров, наблюдения невролога, логопеда и других специалистов.
Камиль Бахтияров:
То есть с точки зрения медицины промахи акушеров-гинекологов потом очень дорого стоят нашему государству. Это тяжелые дети получаются.
Елена Тимохина:
Совершенно верно. Здесь, наверное, даже не столько промахи, а сколько специфика этого осложнения. В последнее время мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда преэклампсия течет нетипично. Казалось бы, мы всегда говорим: преэклампсия — это повышенное давление, это белок в моче, это отеки. И исходя из этого мы ставим диагноз преэклампсии. Но сегодня мы сталкиваемся с ситуациями, когда нет этих характерных трех симптомов, а появляются симптомы угрожающего состояния, как, например, низкий уровень тромбоцитов, или повышенный уровень ферментов печени, или признаки страдания плода. И здесь надо быть всем докторам начеку, чтобы правильно расценить эти симптомы, правильно расценить состояние женщины, направить ее в родильный дом в 3 или 4 уровня — там, где есть возможность оказать помощь новорожденному малышу, особенно, если он родился раньше времени, и вся помощь ему будет оказана в полном объеме.
В последнее время мы часто сталкиваемся с ситуациями, когда преэклампсия течет нетипично, когда нет характерных трех симптомов, а появляются симптомы угрожающего состояния, как, например, низкий уровень тромбоцитов, или повышенный уровень ферментов печени, или признаки страдания плода.
Камиль Бахтияров:
Хочу задать один щекотливый вопрос: мы сейчас все выступаем за доказательную медицину. Во многих научных акушерских статьях фигурирует препарат — не буду его называть, дабы не рекламировать, но Вы поймете, о чем идет речь, — это препарат из крови молодых бычков. Во всех инструкциях написано, что этот препарат помогает при преэклампсии. Но когда внимательно начинаешь про этот препарат читать, этот препарат применяется в России, в Корее, в Китае и в ряде стран. В США и Канаде этот препарат запрещен. Я надеюсь, что Вы понимаете, про что я говорю. Мне хотелось бы Ваше мнение узнать.
Елена Тимохина:
Конечно, я догадалась, о каком препарате Вы ведете речь. Но хочу обратить внимание, что сегодня, как, наверное, все отрасли медицины, и акушерство в частности, мы стараемся работать на мировых принципах доказательной медицины. То есть использовать в своей реальной практике те препараты, которые прошли большие клинические исследования, многоцентровые исследования. Значит, они были проверены во многих клиниках и доказана их эффективность, безопасность для матери и плода. Так вот, тот препарат, о котором Вы говорите, не прошел такие исследования, и нет данных доказательной медицины о его эффективности. Поэтому в настоящее время этот препарат практически не используется, по крайней мере, в ведущих клиниках.
Камиль Бахтияров:
Я Вам больше даже скажу — мне попалась на глаза статья, и там было написано, что руководители компании, которые производят этот препарат, мотивировали отсутствие глубоких клинических исследований тем, что этот препарат акушеры-гинекологи хорошо знают и активно его применяют. Зачем проводить клинические исследования? Для меня, конечно, это был нонсенс.
Елена Тимохина:
Это нарушение принципов клинической фармакологии, особенно в акушерстве и гинекологии, то есть в той области, где мы имеем максимальную настороженность. Потому что у нас не только организм мамы, но и организм малыша, который развивается внутриутробно.
Камиль Бахтияров:
Когда читаешь инструкцию к препарату, его можно применять, по-моему, при всех состояниях: и при беременности, и при травмах, и использовать в виде кремов, в виде мазей и так далее. И, конечно, препарат, который воздействует на все, лично у меня вызывает вопрос — насколько он является действенным вообще.
Елена Тимохина:
В целом, при преэклампсии наша тактика, то есть то, что мы должны делать, складывается из трех основных пунктов: это контроль за состоянием женщины, и если нам не удается контролировать это состояние, если мы видим, что оно прогрессирует, оно становится опасным для жизни мамы и для малыша, первое — это вопрос о родоразрешении. Второе положение — это подбор и проведение правильной терапии, направленной на стабилизацию артериального давления, и что очень важно, предупредить развитие судорог, противосудорожная терапия. Вот именно те принципы, на основании которых мы проводим ведение таких пациенток и их родоразрешение.
Камиль Бахтияров:
Наверное, самое сложное, когда такие пациентки попадают в реанимационное отделение, когда в их лечении участвуют помимо врачей — акушеров-гинекологов, еще врачи-реаниматологи. То есть нужно обязательно подбирать препараты, которые разрешены во время беременности и, наверное, здесь собирается большой консилиум и решается вопрос об экстренном родоразрешении.
Елена Тимохина:
Конечно, когда поступает в родильный дом женщина с тяжелой преэклампсией, это максимальное пристальное внимание всех врачей. Конечно, акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, кардиологов и детских реаниматологов, мы тоже помогаем в решении этого сложного вопроса, когда встает речь о досрочном родоразрешении. То есть о проведении экстренной операции кесарево сечение в недоношенном сроке беременности, потому что такое решение должно быть очень взвешенным. С одной стороны, мы не можем дальше пролонгировать беременность, потому что это становится смертельно опасно для жизни мамы, но с другой стороны, мы должны взвешивать наше решение с тем, что родится недоношенный ребенок.
Камиль Бахтияров:
И нередко терапия бывает просто неэффективна, то есть давление не снижается у пациентки, риск инсульта достаточно высокий.
Елена Тимохина:
И давление не снижается, и нарушается работа почек, и нарушается работа печени, и, конечно, сохраняется риск кровоизлияния в головной мозг. Вот те грозные осложнения, которые, к сожалению, могут приводить к неблагоприятным, а порой и катастрофическим исходам.
Камиль Бахтияров:
На Ваш взгляд, какие меры нужно предпринять для снижения данной патологии? Вернее, даже не для снижения данной патологии, потому что Вы сказали, что каждая десятая женщина, а для снижения неблагоприятных исходов данной патологии?
Елена Тимохина:
Конечно, начинать надо еще с этапа планирования беременности. Поэтому каждой паре, которая планирует наступление беременности, еще до наступления этого счастливого события нужно обратиться за медицинской помощью, для того чтобы оценить состояние своего здоровья, для того чтобы подобрать правильное лечение тех проблем, если они есть, и уже в максимально благоприятном состоянии подготовиться к беременности.
Если беременность наступила, то первая неделя беременности — это самое важное в беременности в плане предотвращения всех осложнений, не только преэклампсии. Это нарушения со стороны плода, это профилактика преждевременных родов, это профилактика гестационного сахарного диабета. Сегодня можно сказать, что максимальный спектр обследований приходится на первый триместр беременности. И поэтому с первых недель, как только беременность была диагностирована, нужно максимально внимательно к ней отнестись и пройти все необходимые обследования для того, чтобы дальше она протекала успешно и закончилась в срок своевременными родами.
Камиль Бахтияров:
У нас сегодня была с Вами очень интересная беседа, и проблема достаточно сложная. Я не случайно именно Вас пригласил, потому что знаю, что Вы хороший преподаватель, академично все можете рассказать для наших слушателей. И в заключение у меня мой классический вопрос: есть ли у Вас мечта?
Елена Тимохина:
Что касается мечты, пожалуй, это такое далекое и что-то заоблачное. А я живу в сегодняшнем мире, и мне нравится та жизнь, та моя сфера деятельности, в которой работаю. Я знаю, что я могу учить, я могу лечить, и у меня есть опыт, и мне нравится делиться этим опытом с моими молодыми коллегами. И мне нравится помогать всем тем пациенткам, которые ко мне обращаются в таком счастливом моменте своей жизни, как беременность. И я делаю все возможное, чтобы эти беременности хорошо протекали и заканчивались рождением малышей. Вот, пожалуй, главная мечта.
Камиль Бахтияров:
Елена, большое спасибо за то, что Вы нашли время для нашего эфира. А нашим слушателям всего хорошего, будьте здоровы, до новых встреч.
Елена Тимохина:
Спасибо.