М. Цурцумия:
Добрый вечер. Я доктор Цурцумия, моя прекрасная соведущая – Юлия. У нас в гостях сегодня блестящий хирург, заведующий отделением герниологии ГКБ им. Юдина – Сердар Атаевич Кулиев. Большое спасибо, что вы нашли возможность к нам сегодня прийти. Сегодня мы поговорим о грыжах. Мне хочется, чтобы наша сегодняшняя передача была посвящена грыжам, связанным с беременностью. Что такое грыжа?
С. Кулиев:
Грыжа раньше связывалась с поднятием тяжестей. У нас штангисты поднимают же штанги по триста килограмм, но у них грыж нет. Сама грыжа отчасти носит наследственный характер. Если в семье была грыжа: у дедушки, у бабушки, у папы, у мамы, у брата – высока вероятность, что появится грыжа у человека. Это связано с нарушением коллагенового обмена. Есть предрасполагающий фактор для развития грыж. Первое – это курение, бронхиальная астма, это те болезни, которые связаны с нарушением коллагена, коллагенообразования коллагеновых волокон в нашем организме. Когда появляется грыжа, нужно понять, что не надо никаких узелков над грыжей завязывать – это бессмысленно. Если грыжа есть – показана операция.
Беременность – это естественный процесс жизненного цикла женщины. При беременности живот увеличивается за счет косых мышц. Косые мышцы как створки в нашем организме. Они пытаются растянуть прямые мышцы, которые формируют белую линию. И когда происходит так, что белая линия слабая, косые мышцы растягивают в разные стороны, и формируется диастаз, формируется грыжа.
Много женщин беременных приходит, у них пупок наружу. После родов им говорят, что в детстве плохо завязали. Это в быту так говорят не совсем корректно. Надо понимать идеологию самой грыжи. Строение передней брюшной стенки у женщин и у мужчин разное. Белая линия – разная. У мужчины ниже пупка белой линии нет. У женщины есть. У женщины она представлена в виде ромба. У мужчин это просто как тубус, прямая линия, которая заканчивается в пупке. Когда у женщины наступает беременность, появляется диастаз, чаще всего после первой или второй беременности, все зависит от развития передней брюшной стенки и коллагенового состава тканей. Бывает диастаз с пупочной грыжей или просто пупочная грыжа. Иногда бывает, что ничего не проявляется, и человек возвращается в весовую категорию, которую имел до беременности.
У людей бывают ложные представления: если человек собирается вновь беременеть, то оперировать не нужно. Повторюсь еще раз, при беременности живот увеличивается за счет косых мышц, не за счет прямых. Прямые мышцы имеют сухожильные перемычки, которые не позволяют растягиваться. Мы все видели тела культуристов, которые показывают кубики. Где этот кубик утонченный – это сухожильная часть, которая крепится к переднезаднему листку прямой мышцы. Прямая мышца не растягивается. Она может быть плоской, может быть широкой, но она не растягивается за счет беременности. При беременности живот увеличивается за счет косых мышц. В первую очередь, диастаз, пупочная грыжа – это эстетический дискомфорт. Если провести опрос, есть специальная шкала SF-36, где определяют физическое и психологическое здоровье, поверьте, психологическое здоровье будет страдать. Физически она будет полноценной женщиной, мать детей, вроде бы свой цикл выполнила, но она лишний раз не наденет бикини, не покажет живот. Появляются стриги, растяжки. В этой связи необходимо прибегать к хирургическому лечению.
Сетчатый протез никогда не выходит за границы прямых мышц живота. Потому что с других сторон нет точек фиксации сетчатого протеза. Сетчатый протез закрывает только прямые мышцы, он не уходит никуда, при этом устраняется дефект, восстанавливается белая линия живота и красивый пупок.
Ю. Титова:
Пупочная грыжа по большому счету вызывает лишь эстетический дискомфорт?
С. Кулиев:
Не совсем правильно. Пупочная грыжа приносит эстетический дискомфорт, но иногда приносить и физический. То есть женщина не может поднять ребенка. Пупочное кольцо – это дефект передней брюшной стенки округлой формы. И за счет того, что мышцы сокращаются, это кольцо может увеличиваться или уменьшаться. Если туда попал внутренний жир или петля кишки, то достаточно небольшого физического напряжения – поднять тяжесть, поднять ребенка, просто разогнуться – можно получить ущемление. Если приехать к нам в центр, то можно получить высококвалифицированную медицинскую помощь с одномоментным удалением грыжи, имплантацией сетки и с формированием нового пупка, если старый пупок не пригоден к использованию. Бывает, что кожа в области пупка истончена, пупок деформирован настолько, что проще сформировать новый. Методик формирования пупка достаточно много. Есть бриллиантовая – по методике Brilliants, в виде бриллианта, по венецианской методике можно формировать. Чаще всего мы не удаляем пупок.
Пупочная грыжа доставляет эстетический и физический дискомфорт, поэтому необходима операция.
Ю. Титова:
Бывают люди без пупка?
С. Кулиев:
Бывают, если человек попадает в какую-то клинику России, где хирургу проще удалить пупок. Мне рассказывали байку, что муж разводился с супругой из-за того что, ей прооперировали пупочную грыжу, удалили пупок. Это действительно эстетический дискомфорт. Если нет у человека пупка, это закрытый купальник.
Это также раздражает, приносит дискомфорт, боль. Человек не может вести нормальный образ жизни. Он не может поднять ребенка, не может поднять 5 кг веса, потому что появляются боли. Он начинает себя чувствовать инвалидом, хотя он абсолютно здоров.
Чаще всего мы такие операции делаем лапароскопчески, никаких проколов, разрезов на передней брюшной стенке. Два небольших прокола сбоку слева, один пять миллиметров, другой десять миллиметров. И человек на вторые сутки уходит домой, швы не снимает, а через неделю он забывает об операции. А пупок остается красивый, нетронутый без рубцов и шрамов. Наши умения, навыки позволяют это делать.
Ю. Титова:
Бывает ли, что пациентка с пупочной грыжей обращается к пластическому хирургу за решением этой проблемы?
С. Кулиев:
Да. Сама герниология и пластическая хирургия – это как брат с сестрой. Мама одна, папы разные. Один из видов герниопластики при больших вентральных грыжах предложил в девяностом году пластический хирург. Пластические хирурги занимаются диастазами.
Существует четыре типа диастаза. Чаще всего общие хирурги сталкиваются с первым типом. Потому что дальше они не понимают уже, что делать. Со вторым типом тоже может справиться общий хирург. Но с третьим и четвертым типом уже справляется или герниолог – который занимается исключительно грыжами – или пластический хирург. Потому что там другая пластика. Поднимается кожный фартук и делается L-пластика. Когда иссекается апоневроз косых мышц живота. Чаще всего у рожавших женщин иногда повисают бока. И ты, убрав диастаз, не решишь их проблему, она вроде бы худая, и жира нет, но бока висят. Тут прибегают к L-пластике, но об этом только очень грамотные пластические хирурги знают. Это очень трудоемкая операция. У нас в России я не встречал ни одного пластического хирурга, который мог бы сказать, что делал эту операцию. Абдоминопластику, липосакцию после беременности пластические хирурги делают изумительно. У нас чаще всего хирурги и пластические хирурги работают вместе, то есть пластический хирург убирает, делает липосакцию, абдоминопластику. С ним или после него хирурги убирают грыжу и диастаз.
М. Цурцумия:
Нуждается ли наличие неосложненной грыжи до беременности в хирургическом вмешательстве? И если да, влияет ли это на вынашивание беременности?
С. Кулиев:
На самом деле нет. Любую грыжу надо оперировать, она не уменьшится. Чем меньше грыжа, тем больше проблем. Меньше грыжевое отверстие, меньше грыжевой дефект – больше проблем, выше риск ущемления. Если грыжевой дефект большой, там проходит кулак, то процент ущемления и негативных последствий меньше.
Женщин, у которых до наступления беременности диагностировали диастаз, можно оперировать и нужно. Мы используем венецианскую пластику – это ушивание диастаза по методике венецианской – это эффект венецианских жалюзи. Мы не кладем большие сетчатые протезы. Наши сетчатые протезы никогда не выходят за пределы прямых мышц живота. Мы делаем по методике усиления, аугментации, усиливаем тот шов, которым ушивали диастаз. Максимальная ширина протеза – это 6 см. Так протезы не выходят и не влияют на вынашивание беременности. Сетчатые протезы существуют композитами, они частично рассасываются. На сегодняшний день в Европе и Америке представлена сетка, которая полностью рассасывается в течение двух лет. Она полностью биодеградирует, ее не остается в брюшной стенке. Сетчатых протезов достаточно много: от синтетических до биологических. Иногда бывает, что из 100 % уходит 30 %, остается 70 %. В принципе человек вообще никак не реагирует на наличие импланта в передней брюшной стенке.
Это инородное тело. Мы используем сетчатые импланты от безвыходности. Еще Теодор Белирот говорил в 1884 году, если мы бы нашли ткань, по прочности сопоставимой нашему апоневрозу, проблема с грыжами была бы решена. На сегодняшний день это необходимость. Это безвыходная ситуация, когда мы имплантируем сетчатый протез. Если использовать тяжелый микропористый сетчатый протез, то процент хронической боли выше. Мы не используем такие давно, потому что это пагубно влияет на дискомфорт. Мы используем только легкие композитные сетчатые протезы, которые имплантируем, потом он частично рассасывается. А за это время рубец усиливается. Надо понять, что апоневроз, который уже истончен, слаб, никогда на 100 % не станет прочным. Наша задача – его усилить. Через 90 дней после формирования и ушивания диастаза и имплантации сетки, через три месяца апоневроз приобретает 90 % прочности.
Для лечения грыжи используют сетчатые композитные протезы.
Ю. Титова:
Грыжа – это некая полость, как проходит операция, каким образом данный сетчатый протез используется?
С. Кулиев:
Грыжа – это некое выпячивание, имеется дефект в передней брюшной стенке, имеется грыжевой мешок, если передняя часть – это брюшина, в которую выходят внутренние органы. Внутренние органы – это кишечник, желудок, сальник. Основная задача хирурга-герниолога, который лечит грыжи – выделить грыжевой мешок, его вправить, этот дефект ушить и усилить этот шов сетчатым протезом. Любая идея грыжесечения – это восстановление белой линии живота. Потому что нормальное значение белой линии живота – это ширина не более 2 сантиметров. Все, что более 2хсантиметров, ведет к развитию диастаза или грыжи. Сетчатый протез должен заходить не менее чем на 5 сантиметров в каждую сторону от границ грыжевого дефекта. Если грыжевой дефект 5 на 5 сантиметров, сетчатый протез 15 на 15 сантиметров. Когда протез начинает прорастать, та часть, куда он пророс, становится наиболее ригидной, подвижной. Но сетчатый протез имеет свойство к сморщиванию, поэтому мы используем композитные сетки, которые легко прорастают в передней брюшной стенке, она становится мягкой. Есть «эффект качели», когда используются тяжелые грубые сетчатые протезы. На один край нажимаешь, другой поднимается. Тогда у человека происходит дискомфорт. Мы используем мягкие сетчатые протезы, тогда эффекта качели не происходит. Передняя брюшная стенка двигается так, как удобно человеку.
М. Цурцумия:
Вы упомянули, что есть ошибочное мнение о том, что диастаз белой линии живота, грыжи белой линии живота не нужно оперировать или корригировать хирургическим способом до родов. А если пришлось пойти на кесарево сечение?
С. Кулиев:
Это ничего страшного. Кесарево сечение идет низко, где фактически белой линии уже нет. Белая линия у женщин заканчивается на сантиметра 2-3 ниже пупка. Даже если мы уложим сетчатый протез еще ниже, через две недели вы не определите, что там есть сетчатый протез. Вы сделаете такой же разрез, какой вы привыкли делать. И потом зашьете его, как и зашивали переднюю брюшную стенку. Только в данной ситуации н использовать другие нити. Не полифиламентные, а монофиламентные нити с длительным сроком рассасывания или же не рассасывающие нити. Сетчатый протез не влияет на последующее оперативное вмешательство.
М. Цурцумия:
А если у меня такая ситуация, когда нет времени на поперечно-лобковую красоту, которую не видно. В этой ситуации как быть?
С. Кулиев:
Это абсолютно не влияет. Разрез после герниопластики идентичен такому же разрезу передней брюшной стенки, как и не было бы сетчатого протеза. Доступ не меняется. Просто хирург на этапе зашивания передней брюшной стенки в лучшем случае пальцем может почувствовать, что есть сетчатый протез. Он будет видеть отдельно волокна, потому что он рассек его. Ничем не отличается, просто они несколько прочнее ну и не несколько, а в разы прочнее. Надо понимать, что один квадратный сантиметр сетки выдерживает порядка 100 кг нагрузки. Чтобы порвать сетку, по ней должен проехать танк. Она плетется таким образом, что каждый узелок он независим. Это специальное медицинское плетение. Оно не влияет на последующие развитие беременности и операций. Можно и лапароскопически проходить через сетчатый протез, только надо обязательно зашить этот дефект. Потому что ткань становится ригидной. Она не способна к регенерации и заживлению.
М. Цурцумия:
То есть, есть определенная поправка на хирургическую технику после акушерских операций при наличии сетчатого протеза?
С. Кулиев:
Да. Надо зашивать хорошо. Есть хорошие работы, проведенные гинекологами и акушерами. Только акушеры-гинекологи зашивают отдельно брюшину. Хирурги не зашивают. И они наглядно показали, что зашивание не влияет на развитие грыжи. Но если зашить брюшину, то рубец формируется одинаково.
М. Цурцумия:
Есть ли некое время экспозиции до наступления беременности при произведенной герниопластике?
С. Кулиев:
Мы не можем прогнозировать, когда наступит беременность. Через 2 недели сетчатый протез прорастет в переднюю брюшную стенку. Через 2 недели его не убрать. Сетчатый протез является инородным телом в нашем организме, наши клетки начинают к нему устремляться, формируется некий забор вокруг. Поэтому ограничений нет. В этот же день надо встать, надо покушать. Хотите в душ – в душ. Нет ограничений по плаванию, ездить на велосипеде, ездить за рулем, гулять, ходить, люди ведут обычный образ жизни. Человек должен максимально быстро забыть об операции. Единственное – он не сможет заниматься привычной физической работой, потому что их передняя брюшная стенка будет уставать несколько быстрее, чем здоровая передняя брюшная стенка. Но через 2 недели, через неделю это все проходит. Через месяц можно уже получать тест с двумя полосками.
М. Цурцумия:
Есть ли вероятность образования грыж вследствие оперативных акушерских вмешательств?
С. Кулиев:
Есть работы по лапаротомии, где доказано, что правильно выполненная поперечная лапаротомия, достоверно снижает процент послеоперационных грыж. Очень редко после правильно выполненного кесарева развиваются грыжи, хотя процент вероятности есть. Но он меньше, чем при нарушении техники выполнения разрезов. Существует множество работ по правильной лапаротомии, по правильному ушиванию. Если ушивается передняя брюшная стенка, то она ушивается по методике 4 к 1: на один сантиметр брюшной стенки используется 4 сантиметра лигатуры. При нарушении данной техники процент развития грыж выше.
Рубец – это слабое место. Если человек поломал руку, этот костный мозоль начинает реагировать на холод, на жару. Здесь то же самое. Поэтому к лапаротомии и к ушиванию передней брюшной стенки надо относиться тщательно и щепетильно.
М. Цурцумия:
Есть ли наблюдение взаимосвязей акушерской техники ушивания и вероятностью определенного процента развития грыж?
С. Кулиев:
В моей практике я встречал несколько грыж после кесарева сечения, но они чаще всего бывают не посередине, а с краев рубца, где нету мышц. В месте перехода апоневроза наружной косой мышцы, там, где спигелева линия формируется в прямую мышцу, в процессе ушивания с боков появляются грыжевые дефекты. Поперечная лапаротомия на сегодняшний день признана самой лучшей в мире. Сейчас доктора не ушивают отдельными узловыми нитями, плетеными нитями, лавсаном. Ушивают монофиламентом с длительно рассасывающим сроком.
Если мы берем здорового человека с грыжей, необходимо ушивать по методике 4 к 1 или 6 к 1. Ушивается это монофиламентной нитью длительного срока рассасывания: 180 дней и выше. Не используется петля, потому что повреждений больше. Мышцы не ушивают, потому что мышцы силовой нагрузки прочности не несут, если напряжется человек, мышцы просто порвутся. Апоневроз – нет, это прочная ткань, которую необходимо зашивать. Берется отступ 5 миллиметров.
В акушерстве чаще всего пользуются полифиламентом рассасывающим короткого срока рассасывания. Потому что полифиламентная нить короткого срока рассасывания может как через 7 дней рассосаться, так и через 30. Все зависит от производителя, фирмы и толщины нити.
Пациенткам с грыжей не надо ничего бояться, а надо довериться профессионалам.
М. Цурцумия:
У нас львиная доля родовспомогательных учреждений находится на базе многопрофильных стационаров, где есть возможность попросить помощи и иметь обратную связь со специалистами узкого профиля любой направленности. Работа любого родовспомогательногом учреждения – придя туда, женщина должна думать только об одном – как назвать своего ребенка. Все остальные проблемы решат люди, которые ее там встретят.
С. Кулиев:
Согласен.
М. Цурцумия:
До новых встреч в эфире.
Ю. Титова:
Спасибо большое.
С. Кулиев:
Спасибо.