М. Муслимов:
Вечер добрый, дорогие друзья, с вами Муслим Муслимов на канале «Медиадоктор» в программе «Медицинский менеджмент». Тема у нас не простая, гость у нас серьёзный сегодня. Георгий Станиславович Лебедев. Здравствуйте, Георгий Станиславович!
Г. Лебедев:
Здравствуйте, Муслим.
М. Муслимов:
Георгий Станиславович возглавляет кафедру информационной и интернет-технологии в Сеченовском университете. А тема у нас сегодня не простая. Это механизмы реформирования национальной телемедицинской системы и концепция развития телемедицины в России. Прежде всего, хочу поблагодарить за то, что нашли время и поприсутствовали на нашей передаче. Тема телемедицины, на самом деле, достаточно серьёзная и лежит на поверхности, но, несмотря на это, она тем и глубока. Первый вопрос: как вы до этого дошли? До телемедицины? Я знаю, что вы – человек из военной семьи, закончили военный ВУЗ и, тем не менее, занимаетесь медициной, возглавляете кафедру. Как это возможно, расскажите, и почему у вас душа болит за телемедицинские технологии в России?
Г. Лебедев:
Если говорить о моих родителях, то у меня пополам врачи и военные. Папа был военный, а мама окончила медицинский институт, поэтому я в 9 и 10 классе готовился тоже поступать в медицинский институт, занимался дополнительно физикой, биологией и химией. Потом уже в 10 классе папа сказал, что не надо заниматься ерундой и «давай-ка поступай в военное училище». Я поступил в Военно-космическую академию, потом её закончил, служил в вооружённых силах, а в 1993 году наши коллеги решили организовать фирму, которая первой в России занялась разработкой медицинских информационных систем. В 1993 году как раз начало внедряться обязательное медицинское страхование, и мы тогда целой командой уволились из вооружённых сил, организовали фирму, которая начала разрабатывать программное обеспечение для обязательного медицинского страхования. Первые программы по учёту сбора взносов на обязательное медицинское страхование, программы расчёта стоимости медицинских услуг – это были как раз те программы, которые мы программировали. Кстати, что интересно, многие эти программы работают до сих пор в некоторых регионах, хотя уже прошла программа модернизации, всё позаменяли, а то, что мы написали в DOS, до сих пор ещё «пашет».
М. Муслимов:
А что за программа-то?
Г. Лебедев:
Программа организации взаиморасчётов, учёта пациентов, расчёта стоимости медицинских услуг, то есть вот такая экономика, связанная с оплатой лечения пациентов в обязательном медицинском страховании. Контроль качества лечения также, то есть достаточно серьёзная была работа!
М. Муслимов:
Если брать нынешние наши информационные системы, то как вы считаете, какими информационными системами России может гордиться? Такие, которые стоит применять в любых медицинских учреждениях? Я знаю, например, есть такая программа «ИнфоКлиника». Как вы вообще относитесь к продуктам, которые есть на рынке?
Г. Лебедев:
Надо смотреть по функциональному назначению программ. Потому что большинство программ, которые работают в российском здравоохранении, это учётные программы. Наша система учёта отличается от западных аналогов, и поэтому мы можем говорить о том, что у нас есть уникальные программы, которых нет у наших товарищей за рубежом. С другой стороны, в области ведения электронных медицинских карт мы находимся на достаточно хорошем уровне, то есть мы полностью поддерживаем и видим, что творится у коллег из развитых стран, мы участвуем во многих конференциях и, более того, мы организовали Национальный технический комитет №468, который является представителем Технического комитета ISO №215. Все стандарты и требования к обмену медицинских данных, которые применяются в западных странах (США, Канада, Европа и Австралия), мы применяем. Мы применяем те технологии и методы обработки данных, которые применяются во всём мире.
М. Муслимов:
А если говорить о России, есть ли стандарт ISO, который реализован в российских клиниках?
Г. Лебедев:
Да, у нас на сегодняшний день действует 58 ГОСТов, 54 из которых являются международными стандартами. Это стандарты, переведённые на русский язык с английского прошедшие адаптацию и контроль у нас, в Российской Федерации, приняты в виде ГОСТов. То есть мы проводим политику интеграции нашего медицинского пространства в западное информационное пространство, и у нас, в принципе, нет никаких противоречий. Более того, мы пытаемся внедрять и международные классификации, международные требования к протоколу ведения пациентов.
М. Муслимов:
Вы говорите «мы пытаемся», то есть если говорить по факту, какое количество клиник сейчас пользуется этим внедрением? Есть ли конкретные примеры, когда можно сказать, что вот в этой клинике идеально работает система, и неплохо бы игрокам на рынке брать пример именно с неё?
Г. Лебедев:
Я так скажу, что в системе обязательного медицинского страхования уже давно (начиная с 1993 года) сложилась система информационного обмена, которая реализована, в том числе с использованием требований и форматов HSM, поэтому в обязательном медицинском страховании уже давно действуют стандарты информационного обмена, и очень чётко. Каждая больница в России практически использует тот или иной протокол, который позволяет обмениваться данными пролеченных пациентов. Сейчас идёт внедрение электронной медицинской карты, внедряется паспорт медицинской организации, регистр медицинских и фармацевтических работников, то есть идёт достаточно большая работа, которая позволяет создать единое информационное пространство. Информационный обмен между медицинскими учреждениями и федеральным сегментом медицинской системы также достаточно хорошо формализован, и он развивается.
Сейчас идёт внедрение электронной медицинской карты, внедряется паспорт медицинской организации, регистр медицинских и фармацевтических работников, то есть идёт достаточно большая работа, которая позволяет создать единое информационное пространство
М. Муслимов:
Скажите, вот вы говорите «развивается», да? Я знаю, что есть ряд клиник, которые работают, например, в Москве по системе ЕМИАС, а есть клиники, которые работают на «Медиалоге» или «Инфоклинике». А как их всех связать в единую концепцию, в единую структуру обмена данных? Это же разные программы в целом, разные протоколы…
Г. Лебедев:
Нет, когда мы говорим о московской системе, о системе ЕМИАС, она, насколько я себе представляю, внедрена во всех поликлинических учреждениях (амбулаторно-поликлинических) и сделана такая система, что все медицинские учреждения через Интернет подключены к единому банку данных, в который непосредственно и вводятся данные о пролеченных пациентах. А в стационарных лечебных учреждениях действительно используются разные информационные системы, и задача Департамента информационных технологий города Москвы и Департамента здравоохранения города Москвы в том, чтобы обеспечить единый протокол передачи данных. Та фирма, которая выигрывает конкурс на проведение автоматизации медицинского учреждения, придерживается этого протокола. Это совершенно нормальная практика, более того, скажу, что система функционирования ОМС, начиная с 1994 года в Москве, предполагала, что каждая страховая компания устанавливает программный продукт свой, а Московский городской фонд спускает единые правила информационного обмена. Независимо от того, какая программа стоит в медицинской организации или страховой компании, правила информационного обмена были одинаковы.
М. Муслимов:
То есть нужно провести некую интеграцию между той платформой, которая даёт возможность обмена данными и непосредственно самой системой?
Г. Лебедев:
Это совершенно нормальные требования: требования к единым классификаторам, единым форматам обмена данных, единым протоколам обмена данных…
М. Муслимов:
То есть по сути, мы своим пациентам можем сейчас сказать: «Вы лечитесь в поликлинике, но, когда вы приходите в частную клинику или в стационар, мы также видим вашу историю болезни и какое лечение вы проходили у того доктора, который вас лечил в амбулаторных условиях». Так?
Г. Лебедев:
В рамках программы ЕМИАС такой механизм, по-моему, уже реализован. То есть ты можешь перейти из поликлиники в поликлинику и доступ к твоей базе данных…
М. Муслимов:
А внутри всей системы?
Г. Лебедев:
Если мы говорим про федеральную систему, то она ещё отстраивается, и формируется интегрированная медицинская карта, куда…
М. Муслимов:
Извините, что перебиваю, но если забегать в будущее, то когда будет реализована эта интегрированная медицинская карта? Когда наши пациенты смогут свободно перемещаться по частным клиникам и государственным учреждениям, и, так или иначе, врач будет видеть всю их историю?
Г. Лебедев:
Во-первых, когда все медицинские учреждения, включая и частные, будут подключены к единой информационной системе…
М. Муслимов:
То есть никогда?
Г. Лебедев:
Почему?
М. Муслимов:
Ну, государство же не может их обязать подключиться?
Г. Лебедев:
Наверное, в какой-то момент появится предложение о том, что нужно подключаться. На сегодняшний момент у нас, конечно, частная медицина не сдаёт статистику в том объёме, в каком её сдают государственные лечебные учреждения. Частные учреждения не подключены к интегрированной медицинской карте и не используют те ресурсы, которые предполагает единая государственная российская информационная система. Но вот, например, в рамках телемедицинских проектов, которые появляются сейчас в связи с изменениями в законе, каждый пациент должен получить право доступа к своему банку данных и запросить любую информацию в электронном виде. Если такой принцип начнёт реализовываться и для частных медицинских учреждений, то, по сути, они должны будут предоставлять возможность выгрузить данные из своей информационной системы пациенту или выгрузить данные в электронную интегрированную медицинскую карту. С другой стороны, закон подразумевает, что передача информации из одного медицинского учреждения в другое, даже при наличии какого-то централизованного хранилища, невозможна без информированного согласия пациента. Если он хочет с тем, чтобы при его переходе из одной поликлиники в другую с ним перешли и его данные, то он должен дать на это согласие, и только с его согласия данные будут доступны в другом медицинском учреждении.
В рамках телемедицинских проектов каждый пациент должен получить право доступа к своему банку данных, и запросить любую информацию в электронном виде
М. Муслимов:
Получается, что мы не дождёмся такой информационной системы, как например, в Израиле? В Израиле ты можешь в любой момент времени зайти в свой личный кабинет, и вне зависимости от того, в каком учреждении ты лечишься, у твоего любого лечащего врача есть доступ к твоей информации? И у тебя есть доступ к твоей информации? То есть такой интеграции, как я понимаю, не предвидится?
Г. Лебедев:
Нет, такая интеграция предполагается, и она будет реализована за счёт средств Минкомсвязи и Единой системы аутентификации и идентификации. То есть фактически через портал Госуслуг любой пациент может получить доступ к этой информации.
М. Муслимов:
Это миф или это будет реализовано в ближайшем будущем?
Г. Лебедев:
Вы можете, например, через портал Госуслуг зайти на сайт ОМС и увидеть все услуги, которые были оказаны по программе ОМС любому пациенту города Москвы.
М. Муслимов:
Но тут важна же не услуга, которая была оказана, а важна история болезни, которую ведёт доктор. Мы же говорим о том, чтобы врачи между собой обменивались информационными данными по пациенту, дабы сделать ему благо.
Г. Лебедев:
Я думаю, что такой проект тоже будет реализован. Просто мы придерживаемся той точки зрения, что доступ к этой информации врач получит только с согласия пациента. Если вы говорите про израильский опыт, то там врач может получить доступ без согласия пациента…
М. Муслимов:
Без согласия, да.
Г. Лебедев:
А у нас предполагается, что пациент должен это разрешить врачу.
М. Муслимов:
Получается, что пациент приходит к врачу и уже и так даёт согласие на обработку своих данных. То есть вот он его письменно дал. Какое ещё согласие нужно?
Г. Лебедев:
Если он письменно да, то да, этого достаточно.
М. Муслимов:
Этого достаточно?
Г. Лебедев:
Да, это и есть согласие, да.
М. Муслимов:
Любой приём в терапии амбулаторной…
Г. Лебедев:
Там идёт два…
М. Муслимов:
Разрешение на обработку данных…
Г. Лебедев:
Да, на обработку данных и на медицинское вмешательство.
М. Муслимов:
А, на медицинское вмешательство, да, совершенно верно.
Г. Лебедев:
Вот, если пациент дал согласие на обработку персональных данных, то, по сути своей, это и доступ к твоей информации.
М. Муслимов:
О’кей, хорошо. Значит, теперь у меня возникает второй момент. Если мы говорим о телемедицинских услугах, то вы говорите, что может быть разработана единая платформа, и государство обяжет участников рынка пользоваться каким-то единым каналом. Так ли это на самом деле и если так, то какой канал там предполагается? Или протокол, может быть?
Г. Лебедев:
Если мы говорим про государственный сектор, то уже на сегодняшний день существует Федеральная телемедицинская система, которая связала между собой федеральные центры, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь. На сегодняшний день это 20 медицинских центров, которые включены в единую сеть и которые, как предполагается, должны обеспечить консультирование пациентов между собой и консультирование пациентов из регионов России. То есть медицинские учреждения Российской Федерации могут запросить телемедицинскую консультацию у Федерального центра, и её получить. Это реализация механизма «врач-врач», который уже действует и отработан, существует Положение об оказании таких медицинских консультаций, и, в принципе, предполагается, что эта отработанная уже модель будет распространена на территории Российской Федерации для оказания телемедицинской помощи другим пациентам. Единственно, должен сказать, что как с одной стороны кажется, это довольно простой процесс, с другой стороны, есть целый ряд серьёзных вопросов, которые необходимо решить. В первую очередь это вопросы идентификации врача и пациента. Когда пациент приходит на очный приём, врач его видит и понимает, что к нему пришёл именно тот человек, которого он должен лечить. А вот когда идёт у нас телемедицинская консультация, врач тоже должен быть уверен, что он оказывает медицинскую помощь именно тому пациенту, электронную карту которого он видит. И врач должен принимать решения, отдавая себе отчёт в том, с кем он разговаривает, какова адекватность пациента.
М. Муслимов:
А в чём проблема, если, по закону, врач имеет право проводить только повторную консультацию, но не первичную?
Г. Лебедев:
Первичную он тоже может проводить, но он не может ставить диагноз на первичной консультации. В телеметрии самое важное в том, чтобы врач мог…
М. Муслимов:
Первичную врач раньше…
Г. Лебедев:
Почему? Сейчас, в соответствии с законом, пациент может обратиться к врачу сразу дистанционно при первичном посещении. Но, действительно, врач не может поставить диагноз.
М. Муслимов:
Но тогда нелогично получается…
Г. Лебедев:
Там в законе прописана фраза, что «консультация возможна с целью дальнейшего приглашения пациента на очный приём». В этом и заключается вся «фишка»: когда пациент приходит на очный приём, врач уже примерно себе представляет, какие проблемы есть у этого пациента.
М. Муслимов:
Хорошо, если он в Ханты-Мансийске, а врач – в Москве, тогда что делать, как быть?
Г. Лебедев:
Это совершенно нормальная ситуация, потому что в Ханты-Мансийске как раз проблема заключается в том, что не все виды медицинской помощи могут оказать в своей медицине. А вылететь в Москву – достаточно проблематичная ситуация.
М. Муслимов:
Это я понимаю. А как он будет консультироваться-то второй раз?
Г. Лебедев:
Нужно проконсультироваться с врачом до постановки диагноза, либо нужно делать тогда консультацию «врач-врач», когда пациент должен прийти к своему лечащему врачу по месту жительства в Ханты-Мансийске и оттуда уже проконсультироваться с врачом. Но предварительно пациент может с врачом переговорить до того, как он ….
М. Муслимов:
Получается некий запутанный клубок. Если у пациента есть задача консультироваться у кардиолога, но у него заболеваний несколько, так скажем, кардиологических, по каждому из которых, грубо говоря, ему нужно ходить к своему лечащему врачу, то он просто может прийти к кардиологу и сказать, что у него есть такая-то проблема, а кардиолог его описывает, видимо, фотографирует на камеру, для того, чтобы в дальнейшем иметь возможность везде идентифицировать, и тогда он уже связывается с врачом научно-исследовательского центра кардиологического профиля в Москве, к примеру. Так ли это или нет? Мой вопрос понятен сейчас?
Г. Лебедев:
Вопрос понятен. Я лично считаю так, что, если пациент в первый раз обратился к кардиологу, кардиолог вправе его проконсультировать. Задача кардиолога на этом этапе понять, адекватен или нет пациент, нужно ли продолжать консультировать его или лучше всё-таки пригласить на очный приём и предложить ему проконсультироваться со своим врачом.
М. Муслимов:
Получается, он должен поставить ему диагноз некого психологического или психиатрического профиля?
Г. Лебедев:
Нет, не в этом смысле…
М. Муслимов:
Вы это имеете в виду, когда говорите «адекватен-не адекватен»? А что тогда значит «адекватен»?
Г. Лебедев:
Ну, вот звонит пациент кардиологу и говорит, что у него сердце болит, а на самом деле у него и желудочные боли, и почечные боли и ещё какие-то. Но он об этом может и не сказать…
М. Муслимов:
Но при этом при всём он адекватен.
Г. Лебедев:
Он адекватен с точки зрения психического состояния, а с точки зрения здравого смысла он не адекватен. Если ты врачу не скажешь, что у тебя болят и почки, и желудок, и ещё что-то такое, то врач-кардиолог может и неправильно диагноз поставить. Поэтому мы и говорим, что не надо ставить диагноз сразу, надо чтобы врач посмотрел пациента заранее. С другой стороны, если рассматривать ситуацию, о которой вы говорите, то лучше, чтобы пациент пришёл к своему врачу, а тот уже запросил консультацию узкого специалиста. Это, кстати, европейская практика, когда за пациента отвечает семейный врач, который в рамках взаимодействия с пациентом сразу же ему назначает дистанционную консультацию с любым специалистом узкого профиля. Это вот такая совершенно нормальная европейская практика.
М. Муслимов:
Хорошо, давайте подумаем теперь большими данными, неким массивом. Вот у нас есть 100 000 человек, которые захотят получить услугу в какой-то короткий промежуток времени. Все они не могут прийти в амбулаторию или стационар для того, чтобы получить очную консультацию, но все, так или иначе, могут связаться с врачами удалённо. Как поступить тогда в таком случае? То есть если мы столкнёмся с большим количеством запросов именно на телемедицинскую услугу? Потому что, если обратить сейчас внимание на наши поликлиники или поликлиники, которые есть в регионах, то там или нет врачей, или они есть, но к ним большая очередь. Вот живой пример того, когда закон вступает в силу, приказы Минздрава уже вступят в силу (они в ближайшее уже время будут выпущены), и как нам быть в этом плане, когда у нас огромное количество заявок, но недостаточно врачей для того, чтобы поставить именно диагноз? Не просто проконсультировать! От того, что врач проконсультирует, соберёт анамнез, он не может же дать рекомендации пациенту, значит, к нему придёт прокуратура и скажет, что он неправильно заполнял историю болезни. Как быть в этом плане?
Г. Лебедев:
Во-первых, что касается увеличения количества пациентов. Вы сами врач и понимаете, что врач тоже должен когда-то отдыхать, и временя не бесконечно. 24 часа в сутках, из которых все 24 часа врач не может…
М. Муслимов:
Мы не можем отдыхать, у нас болеют пациенты по всей стране! Какой отдых
Г. Лебедев:
Если взять конечное количество врачей, то они окажут какое-то конечное количество медицинских услуг и не могут бесконечно оказывать эти услуги. То есть всё равно такой момент когда-то возникнет, когда окажется, что все врачи заняты. И здесь, действительно, нужно смотреть, какие у нас есть механизмы для того, чтобы повысить оборот медицинских консультаций. Конечно, в первую очередь, это оптимальное распределение рабочего времени врача. Если сейчас посмотреть, в том числе, и на частные поликлиники, то пациент записался на приём, не пришёл, и у врача начинается достаточно большой период простоя, когда он вхолостую сидит и ждёт пациента. Телемедицина позволяет как раз этот вопрос решить и дать возможность пациенту, который находится удалённо, попасть как раз в этот момент на приём к нужному специалисту. Второе, что здесь может быть, это, конечно, переход к дистанционному консультированию и дистанционному наблюдению за состоянием здоровья. Когда мы вводим такую форму, то один врач может сразу обслуживать несколько пациентов параллельно. Когда пациенту дополнительно назначили какие-то мобильные медицинские устройства, и врач может в течение длительного времени наблюдать за состоянием пациента и вовремя реагировать, если какие-то происходят изменения в параметрах. Третье направление, которое здесь возможно - это когда мы, за счёт телемедицины, начинаем призывать к работе тех врачей, которые не имеют на сегодняшний день очной практики. Например, хороший врач вышла в декрет и не может консультировать и вести своих пациентов в поликлинике. Вот такие моменты перераспределения времени врачей позволят, конечно….
М. Муслимов:
Это всё хорошо. Но вот мы с вами говорили о кардиологе, у пациента которого могут быть жалобы, связанные с поджелудочным болями, с межрёберной невралгией, и, непосредственно, с болями сердца. Получится такое ощущение, что специалисты, также, как и в поликлинике, его могут «футболить». Ну, по сути, он скажет: «Это не моё, это кардиологический профиль». Пациенту, для того чтобы получить телемедицинскую консультацию по желудочно-кишечному тракту, опять же надо обратиться к очной консультации гастроэнтеролога, к примеру, там получить описание его жалоб и заболеваний и опять повторно получать консультацию непосредственно врача узкого специалиста по каналам телемедицины. Понимаете, в чём блок?
Г. Лебедев:
Я понял, понял. Мне кажется, что с точки зрения здравого смысла, институт семейных врачей и врачей общей практики просто незаменим!
М. Муслимов:
Но у нас же нет его, так такового…
Г. Лебедев:
Он внедряется, и во многих регионах довольно активно. Мне кажется, это как раз для удалённых регионов…
М. Муслимов:
А достаточно ли он силён? Выдержит ли этот институт сейчас тот наплыв телемедицинских запросов консультаций, который у нас сейчас есть? Выдержит он?
Г. Лебедев:
Ну, наверное, выдержит. Потому что если мы перераспределим пациентов через этот…
М. Муслимов:
Вот, как вам сказать? Наверное, нас сейчас слушают зрители, да?
Г. Лебедев:
Да.
М. Муслимов:
Слово «наверное» им не совсем понятно. Объясните, как эксперт, что вы понимаете под «наверное». То есть какое количество в городе-миллионнике должно быть, на ваш взгляд, семейных врачей, чтобы справиться с этим потоком?
Г. Лебедев:
На сегодняшний день у нас практически всё население Москвы охвачено медицинской помощью за счёт своих поликлиник. Тот, кто не хочет пользоваться государственными городскими поликлиниками, использует частную медицину, которая у нас достаточно в Москве развита.
На сегодняшний день у нас практически всё население Москвы охвачено медицинской помощью за счёт своих поликлиник
М. Муслимов:
А те, кто не то и не другое? Те, кто не доверяет частной и не хочет ходить в государственные?
Г. Лебедев:
Я думаю, что тот, кто не доверяет частной, не будет заниматься и телемедициной. Либо мы как раз за счёт сегмента телемедицины охватим тех людей, которые за ответственное самолечение. Те, кто занимаются самолечением, фактически создают себе стационар на дому. И таким людям мы даём возможность прикрепиться к ещё какому-то телемедицинскому врачу, который будет следить за состоянием их здоровья и подсказывать, что в данный момент лучше вызвать скорую помощь, в данный момент лучше всё-таки прийти на очный приём, а в данный момент можно ничего не делать, а просто выспаться и всё будет нормально.
М. Муслимов:
А вот теперь самый главный вопрос, ключевой в нашей радиопередаче. Что такое телемедицина?
Г. Лебедев:
Если смотреть определение, которое мы используем в законе, то это взаимодействие пациента и врача или врача с другим врачом, когда расстояние между ними является существенным, и при этом используются информационные технологии. Вот это самое простое определение, оно не дословное, но очень похожее.
Телемедицина - это взаимодействие пациента и врача или врача с другим врачом, когда расстояние между ними является существенным, и при этом используются информационные технологии
М. Муслимов:
Врачи, находящиеся на разных этажах в одном здании или в соседних кабинетах, не могут консультироваться между собой, получается?
Г. Лебедев:
Если они консультируются через Интернет или общую сеть медицинского учреждения, то тоже получается это телемедицина.
М. Муслимов:
В вашем ответе прозвучала фраза «находящиеся на существенном расстоянии».
Г. Лебедев:
В том числе, на существенном расстоянии.
М. Муслимов:
В том числе?
Г. Лебедев:
Когда есть расстояние между врачом и пациентом, когда они не могут смотреть друг на друга.
М. Муслимов:
Мы часто встречаемся и вместе с вами, и отдельно с тем, что врачи-специалисты узкого профиля говорят о том, что они телемедициной занимаются уже с 2000-х годов. ЭКГ сейчас расшифровывает по телефону, WhatsApp сейчас все пользуются, непосредственно специалисты консультируют, высылаются снимки друг другу… Я даже уже знаю некие инструкции, как фотографировать снимок. Нужно взять, как у нас делалось на камеру раньше, вставить снимок в окно, чтобы бы серьёзный свет, потому что лампочка затемняет, и фотографируешь. Теперь вопрос заключается в том, насколько сейчас врачебное сообщество должно расценивать телемедицину как спасение для пациентов и реализацию собственных профессиональных качеств? Закон всегда пишется для определённой группы людей, а когда ты погружаешься в работу поликлинического звена, они говорят: «Вы хотите в законе прописать, чтобы мы полчаса с пациентом говорили по телемедицине? Но в то же время вы хотите, чтобы мы в кабинете принимали 15 минут». Хотя я знаю, что сегодня (не знаю, насколько это приказ или указ) Владимир Владимирович дал указание повысить количество времени приёма пациента на очном приёме до 35 минут, насколько я понимаю. Вот как здесь быть? Как относиться врачебному сообществу к тому, что интегрировано в законе? Не запутал я вас вопросом?
Г. Лебедев:
Нет, не запутал. В принципе, применение телемедицинских технологий в амбулаторно-поликлиническом звене должно существенно высвободить время пациента. Мы же в первую очередь думаем о пациенте! Когда мы говорим о внедрении телемедицины, мы должны, в первую очередь, дать возможность пациенту получать медицинскую помощь более эффективно и тем людям, которые раньше её получать не могли.
М. Муслимов:
То есть мы столкнёмся с огромным количеством запросов на телемедицинскую консультацию, но столкнёмся и с тем, что у нас врачи не понимают, что такое телемедицинская услуга и зачем она нужна.
Г. Лебедев:
Давайте вот простейший вопрос. Я раз в год прихожу в поликлинику и прохожу диспансеризацию, как в принципе и любой человек, который отдаёт себе отчёт в том, что здоровье важнее всего. Любой такой человек должен обязательно хотя бы раз в год пройти диспансеризацию. Лучше, конечно, раз в полгода, но хотя бы раз в год. И вот для того, чтобы мне пройти диспансеризацию раз в год, я должен записаться на приём к врачу, приехать к терапевту, получить у него направление к другим специалистам: чтобы сдать ПСА, я должен получить от него направление к урологу, потом уже уролог даст мне направление на ПСА. Потом я также буду записываться на УЗИ или ещё что-то такое… Короче, я потеряю 3-4 дня, прежде чем пойду сдавать анализы и вообще делать то, что мне необходимо. Гораздо проще я бы написал своему терапевту письмо по электронной почте, чтобы он прислал мне направление на анализы в связи с тем, что мне надо пройти диспансеризацию. А он мне также по электронной почте в ответ пришлёт направление.
М. Муслимов:
А не задаст ли он при этом вопрос, адекватен ли вы? Он может вам сказать, что может вам лучше поспать?
Г. Лебедев:
Он меня знает уже.
М. Муслимов:
Он знает вас?
Г. Лебедев:
Я привёл классическую законную схему, что я уже был на первичном осмотре у врача, он меня знает хорошо, и в дальнейшем, чтобы мне раз в год пройти диспансеризацию, мне совершенно к нему для этого ехать не надо.
М. Муслимов:
То есть у нас 100 000 врачей по России (условно говоря, да)? И 100 миллионов человек (тоже условно)? Вы хотите сказать, что у каждого врача должно быть порядка 10 000 человек, которых он знает? В пуле?
Г. Лебедев:
Ну, оно так и есть. Врач знает каждого человека, который к нему пришёл. По-хорошему, это так.М. Муслимов:
С одной стороны, я понимаю то, что да, этот закон важен для пациентов, особенно для удалённых территорий. Но о врачах кто-то подумал? Вот я вам задаю вопрос: какой плюс для врача? Почему врачу нужны телемедицинские технологии?
Г. Лебедев:
Давайте начнём хотя бы с того плюса, что если врач непосредственно не контактирует с пациентом, у него уже меньше вероятность того, что пациент ему испортит настроение, что врач заразится каким-то диагнозом от пациента, что он придёт домой уставший и вообще больной.
М. Муслимов:
Ну, уставший и больной – это я понял, это, наверное, не совсем верно. Заразиться – да, а испортить настроение можно и удалённо.
Г. Лебедев:
Можно и удалённо, конечно.
М. Муслимов:
Да, то есть…
Г. Лебедев:
Но факт тот, что врачу легче, как мне кажется проводить дистанционную консультацию, нежели очную.
М. Муслимов:
Вот опять есть, что вам возразить! Я общаюсь с практикующими врачами, и они говорят: «Мы должны видеть поле!». Как наш знакомый доктор, который сейчас возглавляет Комитет в Государственной Думе, который говорит: «Я людей в лицо не узнаю, но по тому месту, с которым я работаю, как практический врач, сразу узнаю». Ну, из серии, что хирург узнаёт пациента по тому разрезу, который он сделал. Вот то же самое и здесь. А как быть тогда?
Г. Лебедев:
Вот вы привели пример сейчас такой, когда действительно у врача на первичном приёме пациент уже был и дальше он уже помнит его по тому органу, который он лечил. Он пациента своего помнит, и это нормальное явление. Второй приём уже может быть заочным, и врач совершенно спокойно может консультировать своего пациента заочно, и это очень важно! Вы взяли именно такой пример. У нас же какая ситуация? Пациент попадает лечиться в крупный медицинский центр по высокотехнологичной помощи, его там полностью обследуют, делают необходимые оперативные вмешательства, реабилитируют после операции и отправляют домой. Вот приезжает он домой, а там врача того уровня, который понимает, что ему было сделано и какой был назначен препарат, нет. Такому пациенту очень тяжело дальше наблюдать за собой. И вот здесь в законе появляется новая возможность, что врач продолжает наблюдать за состоянием здоровья пациента дистанционно. В этом случае врачу разрешено ещё и корректировать лечение. Когда пациент был на лечении в крупном стационаре, приехал домой, а врач может продолжать его консультировать и наблюдать. Пациент оказывается защищён.
М. Муслимов:
Как говорит один мой знакомый: «Я таки с вами согласен, но в чём цимус?» То есть где-то отличие, которое мы сейчас фундаментально можем отрисовать? Вот у нас система здравоохранения сейчас, вот количество людей, которое приходит с такой-то патологией, вот так-то загружены врачи, вот такой спрос на медицинскую услугу. Это всё, что я перечислил, мы можем с вами сейчас сказать, согласны? Мы можем это всё подчитать. Есть статистика Минздрава, есть статистика частных клиник, научно-исследовательских институтов, которую потенциально мы можем собрать. То есть примерно, образно мы знаем, какой поток к кому идёт, с какой болезнью и так далее. Теперь мы делаем блок телемедицины. И здесь мы совершенно не понимаем формата взаимодействия, формата потоков и формата реализации. Но это бог с ним! Мы, профессиональное сообщество, рано или поздно методом тыка поймём! Вопрос заключается элементарно в пациенте. То есть есть пациенты, которые делятся по системе А-В-С, где А – 60%, это те люди, которые ещё 20 лет будут ходить по поликлиникам, В – это 35% тех, кто высматривает и слушает, куда бы пойти и С – это те 5%, которые так или иначе быстро подстраиваются под те или иные изменения системы. Вот то, о чём вы говорите – это те самые 5%, которые крайне быстро подстраиваются под систему, и так или иначе будут взаимодействовать в рамках телемедицины. А что делать с остальными? Что даст рынку и системе здравоохранения телемедицина в целом?
Г. Лебедев:
Во-первых, надо начать разговор с того, что у пациента должны быть технические средства получения телемедицинской услуги.
М. Муслимов:
Да.
Г. Лебедев:
То есть у него должен быть дома компьютер, должен быть Интернет, должен быть либо смартфон, либо планшет, но он должен уметь обеспечить связь с врачом.М. Муслимов:
Вы как раз отвечаете на мой вопрос о том, кого вы видите потенциальным клиентом телемедицины.
Г. Лебедев:
Конечно, тех, кто имеет технические средства.
М. Муслимов:
Кто имеет технические возможности, да.
Г. Лебедев:
И соответствующее образование, позволяющее ему понимать, что такая возможность получения медицинской помощи у него есть.
М. Муслимов:
В этих рамках уже не образование, а просто миропонимание, потому что у нас же ни в школах, ни в институтах этому не учат…
Г. Лебедев:
Даже более того, можно сказать, что, если дети достаточно продвинуты в области Интернета, то они подключат к такому сервису своих родителей. То есть можно сказать, что если в семье есть человек, который обладает нужными навыками, то все члены семьи, скорее всего, будут пользоваться.
М. Муслимов:
Я понял ваш совет. Завкафедрой Первого Меда советует что-то из серии завести ребёнка, купить ему планшет, и он вас научит телемедицине. Всё это нормально, но дети рождаются через 9 месяцев, это раз, для того, чтобы они поняли систему взаимодействия с планшетом, тоже лет 5-7 должно пройти (правда, мне кажется, что сейчас они намного раньше играть уже начинают). Но, тем не менее, условно это 10 лет. А как сделать это быстрее?
Г. Лебедев:
Во-первых, в каждом лечебном учреждении, которое будет оказывать телемедицинскую помощь, появится соответствующая информация для пациентов, которая разъяснит им, каким образом получить телемедицинскую помощь. Врач, если он уже тоже вошёл в систему телемедицины, на приёме пациенту подскажет, как ему получить помощь дистанционно. Страховые компании сейчас уже заинтересовались страховыми продуктами, которые связаны с телемедициной, и они будут предлагать такие страховые программы тем людям, которые у них страхуются, объясняя им, что есть возможность получать медицинскую помощь. Количество таких пациентов будет увеличиваться.
М. Муслимов:
Георгий Станиславович, я не против! Вы очень хорошо разбираетесь в материале, но есть, как говорится, нюанс. Посмотрите, у врача сейчас 15 минут приём пациента в день. У него уйдут как первичные, так и повторные пациенты. Работает он 6 часов в день. Это если мы берём стандартный поликлинический профиль. Работает он пятидневку. Суммарно за неделю у него получается 100 пациентов. Там и первичный поток и повторный, и у ряда из этих пациентов, я вам это гарантирую, что таких порядка 60%, как правило, бабушки, у которых нет технической возможности выйти на телемедицинскую услугу. Получается, что в течение пяти лет, даже при принятии закона, о телемедицине в большом критерии мы должны, по сути, забыть.
Г. Лебедев:
Нельзя называть телемедицину какой-то панацеей, ждать, чтобы сразу взрыв какой-то произошёл.
М. Муслимов:
А зачем она нужна? Вопрос от наших телезрителей: зачем нужна телемедицина?
Г. Лебедев:
Я уже пытался сказать, что, в первую очередь, если пациент хочет обслуживаться дистанционно, то он должен получить такую возможность.
М. Муслимов:
Знаете, у японцев есть очень хорошая пословица. Она звучит так: «Покажи человеку то, что ему нужно, и он скажет, что это ему не нужно и выкинет это. Но научи его им пользоваться, и он никогда не сможет от этого отказаться». Я на телемедицинский закон смотрю уже не первый год, мы его 5 лет назад рассматривали уже, первая диссертация, которую я планировал писать, была по телемедицине, но я понял, что это формат какой-то будущей утопии и решил этим не заниматься. Утопия ли, это тоже вопрос. Но, так или иначе, она муссируется уже 19 лет. За 19 лет уже везде, кому не лень, во всех странах реализована, а у нас она только пришла к тому, что вот, в конце концов, у нас будет принят законопроект и вступит в силу 1 января 2018 года. Но при этом никто не понимает, как с ним взаимодействовать, согласны?
Г. Лебедев:
Кстати, вы уже совершенно правильно сказали, что телемедицина – это способ оказания медицинской помощи. Ничего нового фактически мы не вносим в медицину. Мы просто даём врачу и пациенту возможность общаться с помощью интернет-технологий. Мы с вами начинали разговор с того, что у врача время не резиновое. Если в день врач может принять 10 пациентов, то мы должны дать возможность хотя бы одному пациенту из десяти в это же рабочее время пройти дистанционно. Просто должна быть культура дистанционного общения врача и пациента.
М. Муслимов:
Вот сейчас давайте про культуру. У меня складывается такое ощущение, что айтишники с законодателями объединились, решили сделать проект телемедицинский. А так или иначе, алгоритмов для пациента и для врача не продумали. Это из серии «вот вам процесс, как считаете нужным, так и взаимодействуйте с ним». По сути, сейчас кому как угодно, тот так и будет взаимодействовать в этом процессе. Кто как хочет, по сути. Мы понимаем, что сейчас, на данный момент, ряд телемедицинских услуг уже оказывается, хотя и вне закона! Даже уголовные дела возбуждаются! Не мне вам об этом говорить (по поводу неправильного оказания телемедицинских услуг или невозможности оказания медицинских услуг в контексте того заболевания, которое видит врач).
Г. Лебедев:
Поэтому и решается вопрос поэтапно. Сначала будут разрешены консультации, потом появится наблюдение за состоянием здоровья. Просто каждая из оказываемых дистанционных медицинских услуг должна быть чётко прописана (алгоритм и правила оказания этой услуги). Вы же сами врач…
М. Муслимов:
А он прописан?
Г. Лебедев:
Подождите, вы же сам врач, и вы знаете, что главный лозунг медицины - «Не навреди!». И если мы с вами, как вы сказали, дадим возможность оказывать медицинские услуги кому угодно, как угодно и где угодно, то мы можем навредить. Поэтому мы и должны регулировать эти отношения. Алгоритмы должны появиться, они появятся к новому году. Закон вступает в силу с 2018 года, а мы в это время, за оставшиеся 4 месяца, должны разработать пакет нормативных документов и апробировать их ещё на практике. В принципе, для этого как раз и есть у нас кафедра.
М. Муслимов:
Хорошо, будем считать, что на этот вопрос вы ответили. У меня тогда следующий вопрос, опять же с заковыркой. Если говорить о реформировании структуры телемедицинских технологий и о том финансовом вливании, которое должно быть, на ваш взгляд, в этот проект, то как вы считаете, кто должен финансировать? Кто сейчас выступает основным финансистом и кто конкретно, на вашем примере, или в вашем понимании на рынке сейчас является достойным того, чтобы обратить внимание в виде уже готовых протоколов, готовой платформы или готовых алгоритмов?
Г. Лебедев:
Готовые алгоритмы уже есть. Есть несколько сервисов в Интернете, которые предлагают достаточно серьёзную возможность взаимодействия между врачом и пациентом.
М. Муслимов:
А давайте озвучим их. Это не будет рекламой, просто мы поймём.
Г. Лебедев:
«Онлайн локтор», например. Потом «Яндекс Медицина» – тоже нормальное достаточно решение. «Педиатр 24/7» и так далее. Достаточно большое количество таких организаций есть, и самое интересное, что все они у нас на кафедре проводят практические занятия со студентами, рассказывают о том, как они организуют телемедицинское консультирование.
М. Муслимов:
Закон ещё не вступил в силу, а они уже это рассказывают.
Г. Лебедев:
Мы же рассказываем о том, как это потенциально может выглядеть.
М. Муслимов:
В теории.
Г. Лебедев:
Нет, эти сервисы дают возможность взаимодействовать врачу и пациенту. Это не оказание медицинской помощи, а взаимодействие. Это как оператор скорой помощи, ты просто позвонил, переговорил, если у тебя есть проблема.
М. Муслимов:
То есть это камуфлируется под формат взаимодействия. Если врач вам даст рекомендацию из серии пить или не пить какую-то таблетку, то это уже медицинская услуга, согласны? Это консультирование. А что между ними, собственно, происходит? Они смотрят друг другу в глаза, и врач имеет понимание о том, как вы сказали, адекватный пациент или не адекватный. Но рекомендацию он же не может никакую дать, правильно?
Г. Лебедев:
Подсказать человеку нужно, что нужно срочно обратиться к врачу.
М. Муслимов:
То есть по сути, в этом контексте сейчас при отсутствии закона и законности действий врача консультативного и рекомендательного характера консультация тех сервисов, которые вы привели (Docodoc, Яндекс Здоровье и прочие), лежит только в плоскости, когда врач говорит пациенту, что «тебе надо срочно обратиться к врачу или не очень срочно обратиться к врачу». Грубо говоря, вызывать скорую или не вызывать? Я правильно понимаю? По-моему, вы здесь не откровенны! Дальше мы эту тему не будем развивать…
Г. Лебедев:
Я совершенно откровенен в этих вопросах, потому что считаю, что действительно так оно и есть. Кстати, Яндекс уже очень многим подсказал. У человека есть болевые эффекты, а он не идёт к врачу, а звонит в Яндекс, где с ним как психотерапевт работает, говоря: «Слушай, давай-ка ты не теряй время, а беги к врачу!». И это совершенно правильно, потому что у нас есть куча людей, которые не понимают, что с ними происходит. Вызывать Скорую помощь они стесняются и совершенно не понимают, что есть такие моменты, когда к врачу надо идти обязательно. Даже если нам телемедицина даст возможность этих пациентов направить в правильное русло, это уже хорошо!
М. Муслимов:
В следующий раз, до 1 января, я вас обязательно приглашу ещё в студию, и мы здесь на примере, перед зрителями и нашими слушателями проверим, каким образом работают эти сервисы. И я вам смогу доказать, что они работают не по тому критерию, о котором вы сейчас говорите. Они дают рекомендации, консультации и так далее. И делают они это с определённым риском.
Г. Лебедев:
Все они оказывают пациенту сервисную услугу, позволяют записаться на приём к врачу, подобрать того специалиста, который ему нужен по профилю. Это совершенно нормально.
М. Муслимов:
Рекомендации дают или не дают?
Г. Лебедев:
Я сам не пользовался такими сервисами, поэтому сказать не могу.
М. Муслимов:
Вот, а я пользовался. И рекомендации они дают, но это не законно.
Г. Лебедев:
Они дают рекомендации в том смысле, что направляют человека в нужное место. Это касается перераспределения потока пациентов.
М. Муслимов:
То есть я, как врач, могу сейчас проводить телемедицинскую услугу, говоря: «Я вас направляю к Ивану Ивановичу Иванову, он хирург. При этом перед приёмом я рекомендую вам голодать и пить вот этот препарат». Получается, что я выхожу уже в формат консультации и даю рекомендацию.
Г. Лебедев:
Вы, в любом случае, почувствуете, что у пациента есть проблемы. Если вы почувствовали и подсказали пациенту, как себя в этот момент вести, то это уже хорошо. В рамках такой пока правовой неопределённости.
М. Муслимов:
Если возвращаться непосредственно к финансированию, то кто сейчас финансирует непосредственно медицинские проекты сейчас? Какие команды, на ваш взгляд, сейчас самые эффективные?
Г. Лебедев:
Ну, надо разделять частную медицину и государственную.
М. Муслимов:
Так разделите.
Г. Лебедев:
В государственной сейчас создаётся Федеральная телемедицинская система, про которую я говорил
М. Муслимов:
А кто за неё отвечает?
Г. Лебедев:
За неё отвечает Минздрав непосредственно. С точки зрения внедрения телемедицинского консультирования «врач-пациент», чтобы они вошли в систему обязательного медицинского страхования, необходимо их внесение в звенья в порядки оказания медицинской помощи, в стандарты оказания медицинской помощи и изменения в номенклатуре медицинских услуг.
М. Муслимов:
Это в наш с вами век будет?
Г. Лебедев:
Будет, да.
М. Муслимов:
Как вы считаете, сколько на это времени уйдёт?
Г. Лебедев:
Думаю, что работа начнётся сейчас и к новому году уже появятся какие-то порядки.
М. Муслимов:
То есть мы предполагаем, что к новому году у нас что-то будет уже?
Г. Лебедев:
Да. В ОМС в течение 2018 года, наверное, будут разработаны этим механизмы включения.
М. Муслимов:
Здесь я с вами согласен. Теперь смотрите, есть ещё нюансы. Если мы, например, берём ПЭТ-КТ, то из частных клиник такое оборудование имеется всего в двух клиниках: ООО «Медицина» и ЕМЦ.
Г. Лебедев:
ЕМЦ – не частная медицина.
М. Муслимов:
Частная. Я имею в виду, что из частных клиник оборудование есть только в ООО «Медицина» и в «Европейском медицинском центре». Насколько я понимаю, там есть один стационарный и два передвижных. По сути, ООО «Медицина» говорит о том, что количество людей, желающих оказаться на приборе, большое, но Фонд медицинского страхования такой возможности не даёт, то есть не даёт сделать это в полном масштабе, с тем объёмом, который может прийти на исследование. Фонд ОМС не даёт льгот на оказание этой услуги. Фонду и так не хватает денег на проведение дорогостоящих высокотехнологичных диагностических манипуляций. Почему мы уверены, что на телемедицину хватит?
Г. Лебедев:
Я ещё раз говорю, что в Москве, например, количество услуг, входящих в систему ОМС, не изменится. Просто часть пациентов получит услугу заочно вместо того, что прийти очно. Почему цена очной и заочной услуги должна различаться, если это консультирование? На сегодняшний день врач и так консультирует, если взять расшифровку КТ или МРТ, врач же не сидит рядом, рентгенолог не сидит рядом с пациентом. Пациенту сделали рентген в одной комнате, по сетке или руками принесли врачу снимок, по которому он написал заключение. Это уже телемедицина в каком-то виде. Совершенно поэтому не важно, где находится врач и где пациент, этот механизм уже отработан.
М. Муслимов:
Вы знаете о Клинике кибернетической медицины и о тех вариациях, которые у них реализованы. Как вы считаете, насколько этот формат, который не подразумевает под собой некой общей платформы, возможен для реализации? Таких команд не мало. Есть и команда Медскана, которые, условно, реализовали передвижные комплексы с отдельными кабинетами врача. Вот как вы считаете, именно этот формат? Потому что не каждый прописывает для себя информационную систему, в которой они взаимодействуют с врачами, сертифицирует оборудование, делает огромную работу, а в конце концов это не идёт в жизнь. Вот насколько эти платформы и подходы имеют право на существование?
Г. Лебедев:
Наверное, всё, что помогает оказывать медицинскую помощь, имеет право на существование. С другой стороны…
М. Муслимов:
По-моему, вы сейчас уходите от ответа.
Г. Лебедев:
Мы же понимаем с вами, что развитие телемедицины в России оставит тех, кто войдёт в систему и в ней закрепится и выкинет тех, кто не сможет подстроиться под тот формат, который будет возникать. Поэтому мы надеемся, что как раз эти вопросы будут решены в 2018 году, когда сама по себе система оставит то, что ей нужно, а то, что не нудно, уйдёт. Если те варианты (вот вы называли несколько решений) окажутся востребованными и помогут в реализации телемедицинской помощи, то значит, это было правильно задумано и с надеждой на будущее. Если они окажутся не востребованными, значит, они уйдут.
М. Муслимов:
У нас 30 секунд до окончания эфира у меня последний, крайний вопрос. Скажите, пожалуйста, ваша миссия в этом направлении какая?
Г. Лебедев:
Наша миссия – организовать обучение врачей именно правильной практике. Мы с вами сегодня много спорили, потому что видно, что вопросов очень много, а ответы не всегда есть на сегодняшний день. И задача…
М. Муслимов:
Мы не спорили…
Г. Лебедев:
…кафедры как раз в том, чтобы показать правильную, эталонную модель, востребованную и нужную.
М. Муслимов:
Дорогие друзья, у нас был великолепный человек, профессионал с большой буквы, Георгий Станиславович Лебедев. Удачи вам в реализации тех задач, которые вы ставите перед собой, и, надеюсь, что ваша практика и опыт лягут непосредственно в практическое значение телемедицины и реализацию её в нашей стране. Спасибо вам!
Г. Лебедев:
И вам спасибо, до свидания.