В. Читлова:
И снова здравствуйте, дорогие друзья. С вами 19-й выпуск передачи «Пси-лекторий» и я, ее ведущая Виктория Читлова, врач-психиатр, психотерапевт. Напомню, что каждую неделю по вторникам в 8 вечера по Москве мы выходим в эфир и в диалоге со специалистом в области пси-наук, – это может быть психиатр, психотерапевт, психолог, нарколог, социолог и так далее мы разбираем разные ситуации, разные состояния психики человека, и в том числе обсуждаем, как устроена помощь для людей, которые испытывают психологические проблемы.
Сегодня как раз одна из таких тем. Мы с моей собеседницей будем обсуждать, в чем преимущества или недостатки государственной помощи психиатрической, психотерапевтической и наркологической, и в обратную сторону, что происходит в частных структурах. Итак, у меня в гостях замечательный врач-психиатр Александра Сперанская. У нее есть свое достижение – она учредитель Московского амбулаторного центра психиатрии, психотерапии и наркологии «Осознанность выбора». Александра, здравствуй.
А. Сперанская:
Здравствуй, Виктория. Спасибо, что позвала, очень рада.
В. Читлова:
Для начала мы разберем такую вещь, для чего вообще существует передача. Как показывает фидбэк, отзывы о наших выпусках, это все нужно для того, чтобы люди не боялись, прежде всего, обращаться к врачам нашего профиля. И здесь мы затрагиваем такое понятие, как стигма. К сожалению, психиатрия в Российской Федерации была застигматизирована в ходе истории, развития политики, и на плечи психиатрии и наркологии легло большое бремя – она была политизирована. Что же такое стигма? Стигма – это ярлык, клеймо, которое закреплялось за человеком, допустим, если он попал в поле зрения психиатров. Сейчас ситуация изменилась, и мы об этом поговорим. Итак, Александра, ты работала и в государственной структуре, и сейчас руководишь частной. Как ты видишь эту стигматизацию? Что вообще происходит?
А. Сперанская:
Я не только руковожу в частной, я работала в разных частных клиниках, смотрела, как это все выглядит, и я могу сказать на 100%, что люди, как правило, обращаются в частную клинику именно из страха того, что их поставят на наблюдение. Можно такой пример привести: мне звонила мама пациентки, и я ей советовала обратиться в институт Сербского, а она мне говорила: «Нет, Александра Михайловна, мы ни в коем случае этого не сделаем, потому что я не хочу, чтобы это как-то повлияло на ее карьеру, мы будем продолжать лечиться в той же частной клинике, где мы лежим, хотя нас очень многое не устраивает, нас не устраивают врачи и так далее, но мы больше ничего другого не знаем, это мало-мальски подходит нам по ценнику, и обращаться куда-либо мы просто боимся».
В. Читлова:
Насколько она права насчет учета, насчет будущего для ребенка?
А. Сперанская:
На сегодняшний день как такового учета не существует, а наблюдение разнится в зависимости от диагноза, остроты состояния, частоты госпитализации, и никакого криминального риска в госпитализации, особенно в институт психиатрии, в научный центр психического здоровья, нет. Это, конечно, преувеличено и все взято из нашего страшного прошлого.
Как такового учета не существует, а наблюдение разнится в зависимости от диагноза, остроты состояния, частоты госпитализации, и никакого криминального риска в госпитализации, особенно в институт психиатрии, в научный центр психического здоровья, нет
В. Читлова:
Сейчас психиатрия к политике не относится, и есть понятие наблюдение, оно динамическое либо амбулаторное, разовое в диспансере, и обращение за бесплатной помощью в диспансер вообще для вас ничем не грозит. Эти же пациенты очень боятся, что на них заведут какую-то карту.
А. Сперанская:
В частной организации это медицинская амбулаторная карта, стандартная форма, она и для частных, и для государственных организаций. И понятное дело, что никто ее никуда не подает за исключением тех случаев, когда в этом есть какая-то острая необходимость, и когда это связано с риском для жизни самого больного, окружающих и так далее. Все стараются первичным больным ставить облегченный диагноз, который их никаким образом не заклеймит, не помешает им. Даже если врач-психиатр видит, что это серьезная ситуация, серьезный диагноз, неблагоприятный, но после первой госпитализации он будет стараться его не выставлять.
В. Читлова:
Но какой-либо диагноз может заклеймить человека или нет?
А. Сперанская:
В какой-то степени, конечно, может.
В. Читлова:
Заклеймить, получается, в социуме? Уже не для государства, а среди своего окружения?
А. Сперанская:
В социуме.
В. Читлова:
Потому что стигма касается и того, как люди относятся к человеку с какими-то психическими отклонениями.
А. Сперанская:
Да, конечно, это социальный больше вопрос.
В. Читлова:
Давай так разделим: ты в частной структуре, а я за государственную отвечаю.
А. Сперанская:
Давай, хорошо.
В. Читлова:
Так вот, даже если пациент лечится в государственном учреждении стационарно либо наблюдается амбулаторно, его документация никуда не идет, она также остается в рамках стационара. Исключением является, только если пациент направлен на госпитализацию в стационар от диспансера, то есть это осуществляется исключительно преемственность, для того чтобы все врачи друг с другом знали, что происходит, чтобы продолжать помогать человеку, и чтобы не было такого: «Здесь мы Вам одно сказали и сделали, здесь другое». Нет, теперь такого нет совершенно. И врачи, которые в стационаре, и врачи, которые в амбулаторных учреждениях государственных, имеют такую естественную корреспонденцию, которая, еще раз подчеркнем, никак не политизирована. У меня совершенно недавно в эфире был пациент с биполярным аффективным расстройством, пик его заболевания приходился еще на СССР, и даже с БАР – биполярным аффективным расстройством он прекрасно работал директором какого-то учреждения, строительной компании, крупного завода, водил автомобиль…
А. Сперанская:
Я не очень должна это говорить, но все-таки на получение гражданства это может повлиять в некоторых странах.
Если пациент лечится в государственном учреждении стационарно либо наблюдается амбулаторно, его документация никуда не идет, она остается в рамках стационара
В. Читлова:
Гражданства какого?
А. Сперанская:
Например, на получение гражданства в Израиле, если у тебя есть какой-то тяжелый диагноз.
В. Читлова:
Но мы про Россию говорим.
А. Сперанская:
Понятно, что никуда ничего не отправляется. И тут вопрос такой: все всегда смотрят, когда обращался последний раз в диспансер. Если там срок давности уже большой, для всего свои сроки давности, то, соответственно, это уже не имеет никакой актуальности.
В. Читлова:
Совершенно верно, это все тонкие материи, но тем не менее, наша задача – рассказать, что теперь все гораздо проще. Если говорить о стигме в социуме, люди все-таки куда идут, к психологу?
А. Сперанская:
Если говорить именно о стигме в социуме, то люди идут предпочтительно в частные клиники. Прежде, чем идти к психиатру, они пойдут к психологу, потом они пойдут к психотерапевту, хотя психотерапевт – это тот же самый психиатр, и только после этого они уже пойдут к психиатру. Даже наше поколение «Фейсбук» еще очень опасается врачей-психиатров. Оно понимает, что психотерапия – это круто, это интересно, это нужно, это про развитие, это про личностный рост, но психиатрия все равно остается очень стигматизированной, и даже не то, чтобы стигматизированной, все равно есть этот штамп в голове, что «если я иду к психиатру, значит, я дурак».
Все равно есть этот штамп в голове, что «если я иду к психиатру, значит, я дурак»
В. Читлова:
Я с тобой не очень соглашусь, потому что по своей личной практике большой поток клиентов и пациентов, которые знают, что я – врач-психиатр, но им не страшно, они приходят, потому что понимают уже гораздо больше. Это контингент 25-35 лет.
А. Сперанская:
Это первичные пациенты?
В. Читлова:
Первичные пациенты, которые просто приходят: «Мы про Вас каким-то образом узнали».
А. Сперанская:
Я могу сказать элементарный пример. Когда я заключала договоры с разными медицинскими учреждениями и разговаривала с врачами, вот до тех пор, пока у меня на визитке было написано «врач-психиатр», каждый раз начинался разговор с какой-нибудь шутки, прибаутки ответной: «Ах, Вы психиатр? А у нас таких нет», то есть понятно, что есть, но как бы вот.
В. Читлова:
Т здесь затронула другую важную тему, что стигматизация есть внутри медицины.
А. Сперанская:
Конечно, она есть внутри медицины.
В. Читлова:
У врачей других специальностей – неврологи, терапевты, все остальные – в голове предубеждение, что: «Ах, вот психиатр, лучше я пациента к нему не отправлю, а то он не то, что к нему не дойдет, ко мне, как к терапевту, обратно не вернется». Вот это, к сожалению, пока существует, и мы стараемся с этим бороться с помощью специальных лекций, образовательных программ. Сейчас идет колоссальная масштабная кампания, в Москве, по крайней мере, по образованию врачей непсихиатров в области психиатрии.
А. Сперанская:
В области психиатрии и назначения фармпрепаратов. Но знаешь, как только я написала: «Врач-психотерапевт», мне тут же начали говорить: «Слушай, у нас есть психологи-аниматоры, зачем нам психотерапевт?» Я говорю: «Ребята, это немножко другое, это медицинская специальность, это не гуманитарии, психологи – они гуманитарии, психотерапевты – они врачи». И это требует объяснения, вводной какой-то лекции для персонала, объяснить, что психиатрия – это далеко не только шизофрения, не только психозы, это депрессия, это психиатрия.
В. Читлова:
Тревожные состояния, панические расстройства?
А. Сперанская:
Тревожные, паники, все.
В. Читлова:
Генерализованное тревожное, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессивно-компульсивное, навязчивости – это все входит в психиатрию и называется пограничная психиатрия. Сейчас люди гораздо больше осведомлены в этой области. А вот если мы продолжим эту тему про стационары непсихиатрические, что там происходит с точки зрения оказания квалифицированной помощи, если у пациента, например, есть какая-то депрессия? Я, как специалист в области психосоматики, и ты тоже знаешь, что депрессии в общей медицинской сети достигают чуть ли не 70%.
А. Сперанская:
Это супертема, потому что это действительно то, чем я занимаюсь, это работа с общей медицинской сетью, с сердечно-сосудистыми, неврологическими больными. Реально процент именно такой – 70% депрессий среди постинсультных больных, 70% депрессий среди людей, перенесших инфаркт. Психиатры везде должны быть по штату. Мало где есть психиатры, включая федеральные государственный бюджетные учреждения.
70% депрессий среди постинсультных больных, 70% депрессий среди людей, перенесших инфаркт
В. Читлова:
Хотя бы один штатный психиатр.
А. Сперанская:
Если там они есть, то на 0,25 ставки, их вызывают на какие-то экстренные случаи, психозы, то есть депрессивных больных лечит кто? Неврологи и терапевты. Что они делают? Когда-то, например, они узнали, что Амитриптилин – хороший антидепрессант, они всем повально назначают Амитриптилин. Кто-то еще узнал Феварин – хороший антидепрессант, всем повально назначают Феварин. Причем никакой работы с пациентом не проводится, что антидепрессант пьется не менее трех месяцев, что важно соблюдать режим приема препарата – это никто никому не объясняет. Пациенты оттуда выходят, и они ситуативно, когда не могут заснуть или когда какая-то тревога, выпивают таблеточку антидепрессанта, просто ситуативно. После этого они не пьют ничего неделю, две.
В. Читлова:
То есть остается депрессия недолеченной.
А. Сперанская:
Она не только недолечена, еще и побочные эффекты от нашей терапии возникают у этих пациентов, и потом они уже приходят к психотерапевту, в конечном счете, и им сложнее подобрать препарат, потому что у них уже к этому устойчивость, на это уже реакция, это уже не действует.
В. Читлова:
Либо еще большая стигма, потому что пациент попробовал, врач, не очень хорошо разбирающийся в теме, назначил не очень подходящий препарат, и у пациента сформировалось предубеждение, что антидепрессанты – это неприятно.
А. Сперанская:
Да, он все побочки словил, и все.
В. Читлова:
На самом деле, как работает врач-психиатр? Лекарства, которые он назначает, должны быть очень комфортными, их пациент не должен замечать, то есть ему как бы психологически легче становится, а субъективно он не должен замечать побочек – это значит грамотно подобранный препарат, верно?
А. Сперанская:
Да, верно.
В. Читлова:
Могут ли эти самые врачи, которые не специализируются в психиатрии, диагностировать психические отклонения и делать назначения?
А. Сперанская:
Я думаю, что наши с тобой мнения разнятся, потому что ты считаешь, что могут, что можно всех всему обучить, а я считаю, что можно научить диагностировать, научить назначать, может быть, в какой-то степени можно, но не очень нужно. Почему? Потому что все-таки сбор психиатрического анамнеза занимает уйму времени. И вот этой уймы времени зачастую не бывает. При этом есть право на назначение, соответственно, врач назначает, но он может упустить, что у этого пациента не просто депрессия, а у него биполярное расстройство, назначить ему стимулирующий антидепрессант, и начнется новая маниакальная фаза. Он может допустить, что у него шизоаффективное расстройство, назначить ему антидепрессант, и начнется новая фаза. На большом потоке, какой есть у врача-терапевта, это очень трудно делается.
В. Читлова:
Так тонко он не сможет продиагностировать, совершенно верно. Я немножко здесь про другое. Мы сейчас коснулись интересной темы, просто идет большая кампания по изменению законодательства в стране. Я сейчас поясню. В законе прописано, что психиатрические диагнозы и лечение могут осуществлять только врачи-психиатры. И поэтому терапевты и неврологи исподтишка назначают наши лекарства, сами что-то где-то услышали, увидели. Вот это-то и плохо, происходит неполноценно и диагностика, и лечение. И я с тобой согласна, что квалифицированную диагностику должен проводить психиатр. Но мы обязаны дать более или менее квалифицированное образование, чтобы хотя бы врач-терапевт или невролог знал, как диагностировать, ориентироваться и что делать, куда направлять пациента.
Насчет закона: сейчас готовятся поправки к тому, что диагноз депрессия может ставить и врач-невролог, и любой другой специальности, либо это называется в психиатрии соматоформная дисфункция, а наши врачи ставят вегетососудистую дистонию. Дорогие товарищи и друзья, такого диагноза нет.
А. Сперанская:
Не существует.
Квалифицированную диагностику должен проводить психиатр. Но мы обязаны дать более или менее квалифицированное образование, чтобы хотя бы врач-терапевт или невролог знал, как диагностировать, ориентироваться и что делать, куда направлять пациента
В. Читлова:
Это значит, что у человека, невротического по своему складу характера, сформировалось некое тревожно-депрессивное состояние, и он реагирует в том числе телом – головные боли, разные ощущения в теле, недомогание, слабость, нарушение сна. Все это наши дорогие неврологи кодируют таким странным образом. Нет диагноза вегетососудистая дистония.
Итак, ты работаешь в частном секторе. Как ты расценишь тенденцию, больше в этой части становится психиатров или пока не очень?
А. Сперанская:
У нас раньше весь частный сектор был заполонен чем? Наркологией, а наркология частная была безумно востребована. Она до сих пор безумно востребована. Все люди, которые уходят из госучреждений и получают свои лицензии, стремятся сделать наркологию. Почему? Потому что наркология – это, во-первых, очень большой процент населения, который не стесняется обращаться, у нас не стигматизирована наркология, в отличие от психиатрии.
Нет такого диагноза - вегетососудистая дистония
В. Читлова:
А как же в семьях считается, что это беда, это скрываемый секрет, нарколога мы из-под полы достаем, он приезжает, чуть ли не криминальным образом ставит капельницы?
А. Сперанская:
У нас это все равно менее криминально, чем психиатрия, наркология. То есть пить – это такая обыденность, к сожалению.
В. Читлова:
Ну да, это часть нашей культуры.
А. Сперанская:
А вот болеть шизофренией – это не дай Бог, это очень стыдно. И мне лично, как врачу, это обидно, потому что я понимаю, что человек не виноват в своем заболевании, и он имеет все права, чтобы ему помогли, и чтобы он был защищен социально, а наркология – тут все-таки вопрос спорный, то есть личностные особенности, которые явились почвой, но все-таки человек сам во многом заработал этот диагноз. Но почему-то за больного наркологией всегда готовы заступиться все родственники, вся семья, отдать за него последние деньги, спасать его, бедного, несчастного.
У нас куча созависимых людей в стране, и они как бы очень поощряют. Наркологи, соответственно, все это понимают, все это видят, и каждый год открываются новые наркологические центры, и они все постольку поскольку востребованы.
Что касается психиатрии, залицензировать психиатрию, именно как стационар, достаточно сложно, дорого, и еще не факт, что к тебе пойдет. Тебе придется ставить ценник такой, чтобы это окупалось, – порядка 80 000 за койко-день, если ты в чистом виде берешь психиатрию, а не наркологию. И ты понимаешь, что где ты их найдешь, этих пациентов? Проверки ты найдешь все сразу же. А пациентов ты, может быть, и не найдешь. Поэтому у нас в частном секторе развивается какая психиатрия? Амбулаторная. Что такое амбулаторная психиатрия? Это невротические состояния, тревоги, депрессии. Это социализированные люди, которые ходят на работу, зарабатывают деньги, которые хотят пойти проконсультироваться, чтобы им действительно очень грамотно подобрали антидепрессант.
Залицензировать психиатрию, именно как стационар, достаточно сложно, дорого, и еще не факт, что к тебе пойдут люди
В. Читлова:
Ну да, не ложиться и продолжать работать и эпизодически приходить к психиатру или психотерапевту?
А. Сперанская:
Опять же, технически, если что-то случается, ты все это переименовываешь в психологию и уже занимаешься психологическим консультированием. Есть какой-то в этом плюс в плане рационального удобства, скажем так. Но вопрос твой был немножко другой изначально, в плане расширяется ли сейчас психиатрия.
В. Читлова:
Всем известно, что в Москве происходит реформа психиатрической помощи.
А. Сперанская:
Все сокращается.
В. Читлова:
Сокращаются клиники, у этого есть и плюсы, и минусы, то есть большая миграция самих специалистов и пациентов за ними. В частном секторе растет число психиатров?
А. Сперанская:
Я не слежу за статистикой, но думаю, что да. Но растет число именно амбулаторных центров, не коек. У нас вообще происходит что-то типа того, что произошло в Италии, когда Франко Базалья всех освободил, и все оказались на улице и ринулись частным образом консультироваться. По идее, сейчас это число центров должно начать расти. Либо вырастет нагрузка уже на государственных терапевтов и неврологов, и этот закон окажется очень кстати.
В. Читлова:
До какого-то времени число амбулаторных центров было одинаковое, потом оно упало за счет той самой стигматизации, пациент, видимо, не шел, и очень сложно было врачам, желающим организовать собственный медицинский психиатрический бизнес, не окупалось, число амбулаторных клиник психиатрических, психотерапевтических падало. Сейчас это немножечко растет, потому что осведомленность пациентов меняется, все-таки стигма падает, с чем я всех и поздравляю. И более того, увеличилось число врачей, которые раньше работали в стационаре, теперь они хотят быть трудоустроенными, у них есть необходимость куда-то устроиться, то есть спрос есть с двух сторон. Он растет?
А. Сперанская:
Да. Но все равно есть такая грустная статистика, что большинство частной психиатрии открывается на базе наркологических частных центров, то есть люди открывают наркологию и потом к ней добавляют психиатрию. И это не здорово. Почему? Потому что изначально у них все было построено – и специалисты, и методы, и подходы – вокруг наркологии.
Большинство частной психиатрии открывается на базе наркологических частных центров, то есть люди открывают наркологию и потом к ней добавляют психиатрию
В. Читлова:
Под наркологию.
А. Сперанская:
И психиатрия – добавочное направление, что в этом хорошего? Психиатрия всегда должна быть профильной, если это психиатрия.
В. Читлова:
В частных структурах работают какие специалисты? Я говорю про психиатров и психотерапевтов. Они только там работают или еще где-то?
А. Сперанская:
Как правило, никто не уходит в частную структуру сразу, потому что все этого очень сильно боятся. Как бы там ни было трудно в госучреждениях, но там есть стабильность. А у нас все очень любят стабильность и крайне боятся ее потерять.
В. Читлова:
Это национальный тренд. Люди такие задерганные за последние несколько десятилетий…
А. Сперанская:
Я думаю, старшие слушатели с нами не согласятся, за столетий. Короче говоря, уходят сначала на полставочки, на несколько консультаций в неделю, а потом уже, если они видят, что что-то из этого получается, то уже готовы переходить. Я сама когда решила уйти, я ушла и полностью в это погрузилась, с разными, конечно, общечеловеческими жертвами, но тем не менее, я считаю, что это правильно.
В. Читлова:
Что значит общечеловеческие жертвы?
А. Сперанская:
Это та нестабильность, которая начинается, когда ты заходишь в частный сектор. У меня другая немножко ситуация, я этим сама занималась и делала всю юридическую часть, бухгалтерию. Это такой момент, когда все в процессе, оно достаточно сложно и нестабильно. Большинство врачей работают, совмещая с государственными учреждениями, кафедрами, мало кто работает на 100% в частном секторе. И на мой взгляд, это правильно. Почему? Потому что частный сектор всем хорош, но он хорош для организованных людей, которые сами параллельно будут чему-то учиться, которые сами параллельно будут куда-то ходить, развиваться. В госучреждениях это все в добровольно-принудительном порядке. В частном секторе это в добровольном порядке. Если ты этого не делаешь, никто этого не заметит, никто с тебя не спросит.
Большинство врачей работают, совмещая с государственными учреждениями, кафедрами, мало кто работает на 100% в частном секторе
В. Читлова:
То есть те знания, с которыми ты вышел из вуза или после ординатуры и попал в частную клинику, они на том же уровне и остаются?
А. Сперанская:
Да, как правило.
В. Читлова:
Большинство коллег моего среза, так сказать, из тех, кого я сюда привожу, они все совмещают, работают в государственной структуре, либо в научных институтах, они постоянно обновляют свои знания и совмещают свою деятельность в частных организациях. Есть некоторые специалисты, их немало, которые консультируют по скайпу или кабинеты снимают. Что ты на этот счет думаешь?
А. Сперанская:
Насчет консультирования по скайпу, я лично категорически отказываюсь это делать, потому что считаю это прерогативой психологов. Там, где однозначно не может быть ничего такого, требующего госпитализации, экстренного вмешательства, там, пожалуйста, сколько хочешь, столько консультируй. Но там, где речь идет о медицинской психотерапии, это рисковый путь – это первое, во-вторых, я понимаю, что за телемедициной будущее, что это все связано с отсутствием времени, есть очень крутой онлайн-проект по психотерапии, Катя Макарова сделала, и это уже востребовано. Но я считаю, что психиатрия должна быть в формате живого общения с человеком, с пациентом. Ты в любом случае должен познакомиться с пациентом до того, как взять его в эту онлайн-терапию, в скайп-консультирование. Хотя есть проекты с подростками, вот эти вот суицидоопасные подростки, которых консультируют не по скайпу, а просто они переписываются, сидят в соцсетях, им это удобно, это их среда.
Психиатрия должна быть в формате живого общения с пациентом. Ты в любом случае должен познакомиться с ним до того, как взять его в эту онлайн-терапию, в скайп-консультирование
В. Читлова:
Я наблюдаю за развитием психотерапевтической помощи у нас в стране. Появляются центры, которые физически нигде не существуют, а существуют только в интернете и оказывают онлайн-услуги удаленно. Допустим, человек на Сахалине, а специалист в Москве сидит, и все таким образом варится.
А. Сперанская:
Они назначают препараты?
В. Читлова:
В том-то и дело, что они не могут назначать препараты. У нас был недавно утвержден законопроект о телемедицине, о том, что врач может давать консультацию пациенту, но насколько я знаю, там прописана особенность, что он не может ставить диагноз, а может выступать как дополнительный источник мнения о той ситуации, которая происходит с пациентом, либо общаются врачи друг с другом в таком формате, то есть они обсуждают клинический случай, обмениваются в электронном виде документацией по анализам, результатами обследования.
Безусловно, это огромный прорыв вперед. Но для психиатрии это пока не очень действенно. Психологам в этом плане проще, они могут действительно консультировать, им не нужны ни таблетки, ни лицензии, они могут иногда и не видеть пациента.
А. Сперанская:
Нет, у психологов с этого года принят закон о лицензировании, и они сейчас очень сильно переживают в связи с этим, потому что далеко не факт, что все они пройдут это лицензирование.
В. Читлова:
Может, это назвать оптимизацией?
А. Сперанская:
Оптимизация, да. Я просто максимально упрощаю, но, по большому счету, я знаю, что многие центры сейчас делают у себя внутренние перестановки.
В. Читлова:
Там кто-то эзотерикой занимается, либо приворотами и тоже называет себя психологами, но наше мнение – лучше к этому не прибегать.
А. Сперанская:
Это очень опасная история, и, к сожалению, так получается, что многие психологические центры, я имею в виду люди, у которых они в собственности, само помещение, попадая в финансовый кризис, они сажают у себя этих эзотериков.
В. Читлова:
Вынуждены как будто бы.
А. Сперанская:
Да, потому что они сами клинические психологи, при том, что они все прекрасно понимают, но деваться некуда. Это связано с людьми, с масс-медиа, с тем, что люди в это верят, они идут и платят огромные деньги.
В. Читлова:
Время нам диктует наше поведение, здесь тонкие этические вопросы нашего к этому отношения, как мы будем выкручиваться с желанием помочь и самим, как специалистам, оставаться на плаву.
Как удержать пациента на амбулаторном наблюдении у врача-психиатра или психотерапевта, посоветуешь что-нибудь?
А. Сперанская:
Удержать никого невозможно, и хотя это задача большинства частных центров – удержать свою базу, я лично принципиально этим не пользуюсь. Я изначально предупреждаю обо всех последствиях, которые будут. Там, где я вижу, что будут повторные госпитализации, что этот человек не сможет удержаться амбулаторно, я тоже об этом предупреждаю. Я говорю: «Вы будьте готовы, что раз в год, раз в полтора года Вам надо будет все равно ложиться». Они сами каким-то образом возвращаются, это вопрос доверия, вопрос отношения с врачом.
В. Читлова:
Личность врача, что он из себя представляет, как он себя ведет с пациентом, верно?
А. Сперанская:
Некоторые частные центры подписывают договоры на выписку, чтобы там было не менее такого-то количества консультаций на протяжении полугода, берут информированное согласие, все это оформляют, то есть они уже привязывают этого пациента. Я не считаю это целесообразным, потому что пациенту нужно – он придет, никуда не денется. У меня есть пациенты, которые звонят, я их полтора года не видела, не слышала, и я не помню их контактов, а они звонят после других центров и спрашивают: «А можно мы придем проконсультироваться? У нас есть подозрение, что у нас подобрана не лучшая терапия сейчас». Те, кому нужно, они придут. Те, кто твой пациент, ты его оставляешь себе, тот, кто не твой пациент, ты его передаешь, это все равно такой репутационный момент.
В. Читлова:
Здесь хотелось бы отметить очень важный для наших слушателей вопрос. Мы не заставляем никого приходить к нам, более того, мы не гипнотизируем специально, не вытягиваем деньги. Если Вы видите перед собой доброжелательного, внимательного врача, то у Вас всегда, как и у этого врача, остается свобода выбрать, Вы к нему хотите или нет. Так же, как и очень этично, когда врач говорит: «Вы знаете, с Вашим случаем я, скорее всего, работать не смогу, я Вам порекомендую своего коллегу». Это очень грамотно, это очень самокритично и очень здорово, когда врач имеет такую свободу и не будет пациенту вредить
Мы обещали поговорить о преимуществах амбулаторного консультирования в частном сегменте и отличии от государственной амбулатории.
А. Сперанская:
Самое простое и самое очевидное, что есть в частном сегменте, удобство в чем? Удобство в том, что если тебе нужно время врача, то ты его можешь получить. Если тебе нужно время врача в государственном сегменте, будем честны, ты не всегда можешь его получить, потому что в государственном сегменте врач зачастую оказывается слишком занят.
В. Читлова:
Тот же врач, который вечером работает в частном сегменте, с утра очень загружен, к нему утром не попадешь, а вечером попадешь?
А. Сперанская:
По большому счету, да, потому что в частном сегменте время – 40 минут, час. А в государственном сегменте у нас его нет. 30 пациентов за день через него проходит. Сколько времени он уделяет каждому пациенту, плюс карта, плюс бумага, плюс все?
В. Читлова:
Я думаю, тут будет вопрос совершенно логичный: в государственной среде врачу меньше платят, а в частной он, видимо, больше зарабатывает и будет больше стараться. Так ли это?
А. Сперанская:
Нет, я не думаю, что это так, потому что в частной среде все зависит от количества пациентов, в государственной среде есть стабильность, все устроено специфическим образом, то есть врач при диспансере зарабатывает в основном на справках, это 100 рублей справка, но он может 100 справок написать, 1000 в месяц и так далее, у них зарплата действительно формируется из этих справок. У врача в частном сегменте зарплата формируется из его репутации. Если по сарафанному радио к нему никто не придет, никакая интернет-реклама, ничто его не спасет, он не вытянет. К нему идут, как к специалисту, которого рекомендуют, для него репутация – это самое главное, по большому счету.
У врача в частном сегменте зарплата формируется из его репутации. Если по сарафанному радио к нему никто не придет, никакая интернет-реклама, ничто его не спасет, он не вытянет
В. Читлова:
Совершенно верно, по себе знаю, психиатрия и психотерапия – это та область медицины, в которой передается знание о враче по сарафанному радио. Еще я хотела бы поделиться опытом работы в государственном учреждении. Я работаю в научном центре психического здоровья на Каширке, и у нас 2 года как существует амбулаторная помощь, раньше ее не было, я бы сказала, что поток пациентов не маленький, качество оказываемых услуг по консультированию и назначению лекарств достаточно высокое. Более того, у нас есть возможность, если какая-то пограничная ситуация, рекомендовать пациенту лечь в стационар, он тут же и ляжет. То есть это все работает, и я вижу по себе.
А. Сперанская:
Это работает. Мы не берем сейчас научный центр психического здоровья РАМН, мы не берем НИИ психиатрии, который Сербского, мы не берем эти учреждения, их всего 2. Мы берем Россию, хотя бы Москву. В государственных больницах вообще по-другому. Я работала и в НИИ психиатрии, и в государственных больницах, и в частном секторе до получения своей лицензии. Государственная больница и институт психиатрии – это две большие разницы.
В. Читлова:
Мы с тобой затронули такую тему – Москва и не Москва. Насколько отличается психиатрическая, психотерапевтическая и наркологическая помощь, с какими проблемами там чаще всего встречаются пациенты и их родственники и сами врачи?
А. Сперанская:
Основное то, как ни крути, что все-таки в Москве люди более образованные.
В. Читлова:
Дестигматизированные?
А. Сперанская:
И дестигматизированные.
В. Читлова:
Они лучше осведомлены и попроще все, к Европе тяготеют в целом?
А. Сперанская:
Да, попроще, ближе к Европе. А в Подмосковье, причем в ближайшем уже Подмосковье, у меня был опыт работы в такой больнице, мне было интересно просто посмотреть и поучаствовать в этом. Я не работала там психиатром, я делала там психотерапевтические группы, группы реабилитации больных после психотического эпизода. Недолго я их делала, около 3 месяцев. Так вот, я хочу сказать, что там психиатрия уже воспринимается, как конечная точка. То есть это не добровольная госпитализация.
В. Читлова:
Та самая застарелая стигма со мхом.
А. Сперанская:
Да.
В. Читлова:
Как ты думаешь, по внутреннему ощущению, когда мы от этого уйдем?
А. Сперанская:
По внутреннему ощущению, должно еще одно поколение подрасти, если честно.
В. Читлова:
Еще поколение?
А. Сперанская:
К нашим с тобой годам 60-ти мы будем супервостребованы, и никто нам не будет задавать вопросы: психиатрия – это про что?
В. Читлова:
Я тоже поездила по городам и весям как доцент на кафедре, приходится ездить в разные города. И конечно же, происходит полное погружение в атмосферу той психиатрии, которая есть у нас в регионах. Очень много минусов пока, но есть хорошие тенденции. В каждом крупном городе есть ученые, которые стараются и продвигают психиатрию, осведомленность врачей и среднего персонала в том числе.
А. Сперанская:
Так можно сказать про Казань, Питер, Волгоград.
В. Читлова:
Питер, Томск, Иркутск, в Самару полечу скоро. Пожалуйста, там у них свои школы, свои конференции, врачи постоянно учатся и развиваются. Более того, большинство из них приезжают в Москву на повышение квалификации, на наши постоянные конференции.
А. Сперанская:
С новой системой аккредитации сейчас все будут ездить в Москву учиться, сейчас будет наплыв.
В. Читлова:
Ну и замечательно, мы готовы всех принять.
А. Сперанская:
Это хорошо в какой-то степени. С другой стороны, им будет трудно с этой системой, и я думаю, что так как им будет трудно, какое-то время они будут ездить, а потом они создадут свое, то есть это неизбежность эволюции, просто это произойдет в связи с аккредитацией.
В. Читлова:
Мы с тобой неплохо осмотрели не только государственную и частную структуры, но в целом обсудили проблемы современной российской психиатрии. У меня дежурный вопрос для всех моих гостей в конце эфира: что бы ты пожелала нашим слушателям?
А. Сперанская:
Я бы пожелала не бояться обращений к психиатрам, все-таки внимательно относиться к назначениям врача. В том случае, если их не устраивает врач, менять врача и не бояться это делать, всегда спрашивать второе мнение, интересоваться, не ограничиваться никогда одной психиатрией и одними препаратами, а по возможности стараться получать психотерапию.
В. Читлова:
То есть психологическую поддержку, образование себя с помощью грамотного психологического знания при поддержке специалиста?
А. Сперанская:
Да, тем более, что психотерапия тоже есть социальная, есть такие варианты, когда это стоит совсем не больших денег. Есть такие варианты, когда это бесплатно, когда есть какие-то льготы, но в любом случае, это лучше, чем не знать ничего о психотерапии.
В. Читлова:
Саша, я благодарю тебя за то, что ты сегодня с нами. Дорогие друзья, передача «Пси-лекторий» подходит к концу. Заботьтесь о себе, будьте внимательны к себе, лучше себя понимайте, и мы будем стараться вам в этом помогать. Саша, спасибо.
А. Сперанская:
Спасибо, что позвала, рада была очень пообщаться.
В. Читлова:
Я тоже рада, всего доброго, дорогие друзья.