К. Бутова:
В эфире программа «Сосудистая хирургия». В студии Ксения Бутова. Сегодня мы поговорим про расслоение аорты, узнаем о причинах возникновения данной патологии, о механизмах, а также поговорим о лечении данного заболевания. Сегодня в нашей студии кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург Соборов Марк Алексеевич.
Марк, расскажите сразу нам об определении понятия расслоение аорты и давайте, немножко о классификации поговорим, так как есть путаница небольшая.
М. Соборов:
Да, я согласен, существует определенная путаница в терминологии. Начнем, наверное, с расслоения аорты. Расслоение аорты – это проникновение крови между слоями стенки аорты или аортальной стенки в следствие надрыва внутренней оболочки аорты – интимы. Как известно, аорта имеет 3 оболочки. Самая наружная оболочка, которая ее отграничивает от окружающих тканей, это адвентиция. Следующая оболочка – это медиа, является амортизирующим элементом в строении аорты. Внутренняя оболочка, которая отграничивает кровяные массы непосредственно от стенки аорты – это интима. Когда рвется интима, кровь попадает между интимой и медиа, это называется расслоением. При этом целостность самой аорты может быть не нарушена.
К. Бутова:
Получается, это разные понятия - расслаивающаяся аневризма аорты и расслоение аорты, вне зависимости, есть аневризма или нет?
М. Соборов:
Совершенно справедливо. Существует много различных понятий, которые, так сказать, обывательские, входят в один термин – расслаивающаяся аневризма аорты. Он более распространен в нашей современной отечественной литературе. Все-таки, с моей точки зрения, правомерно говорить о расслоении аорты. Почему? Потому что расслоение может возникнуть без аневризмы, а расслаивающаяся аневризма может быть осложнением обычной аневризмы, не расслаивающейся. То есть расслоение может быть осложнением аневризмы. Еще есть такое понятие, например, как разрыв аорты. При разрыве аорты разрываются все 3 слоя и кровь проникает наружу, она не находится в самой аорте, а наружу, в другие полости организма. Это уже разрыв аорты.
Еще есть термин «интрамуральная гематома» – когда кровь имеется между слоями аорты, она там присутствует, определенные кровяные массы, но при этом целостность оболочки аорты интима не нарушена. Есть еще понятие, пенетрирующая язва. Пенетрирующая язва, как правило, склеротического происхождения, когда существует язва изнутри, с внутренней стенки аорты. Она постепенно проникает через все слои аорты наружу и туда устремляется кровь, но, в силу того, что это отверстие довольно маленькое, небольшое, и между слоями не существует никакого пустого пространства, кровь идет непосредственно наружу, за стенку аорты. Происходит тромботизация, образуется тромб и распространения крови не происходит. Это называется пенетрирующая язва.
К. Бутова:
Да, вы перечислили очень опасные возможные патологии, которые могут случиться с аортой. Скажите, пожалуйста, Марк, какова статистика расслоения аорты? Как часто это встречается в современном мире и какие группы населения больше страдают?
М. Соборов:
Вы задаете очень сложный вопрос, потому что статистика расслоения аорты очень разнообразна. Как таковой статистики на данный момент, четкой, которая бы нам действительно охарактеризовала эту патологию, не существует. Почему? Потому что расслоение аорты протекает под масками различных заболеваний. Поэтому, ни в отечественной литературе, ни в зарубежной четкие данные, которые бы характеризовали это заболевание, наверное, найти очень сложно. Есть 2 статистики, которые я знаю. Американская статистика, я не уверен, что она настолько адекватна и правомерна по тем причинам, которые я уже перечислил. В американской статистике один случай расслоения аорты на 30000 населения, приблизительно, по данным американской ассоциации, недостаточно, все-таки, распространенная патология. По другой, тоже зарубежной, американской статистике где-то от 1,5 до 0,3%.
К. Бутова:
Какие группы населения чаще поражаются – женщины, мужчины, возрастные, молодые или более пожилого возраста?
М. Соборов:
Конечно, чаще всего поражаются мужчины, болезнь мужчин. Возраст пациентов – в среднем, от 55 лет до 65, наиболее часто по статистике, вот эта группа, не 80 – 90. 80 – 90 лет тоже, но, в силу определенных причин, эта группа поражается реже. В связи с тем, что это заболевание в определенной степени имеет врожденные причины, есть определенная группа молодых людей, которые поражаются, от 30, 35 лет. Если уже совсем на 100% известно, что это врожденная патология, то может быть вплоть до детей 12 – 13 лет. Возрастной разброс большой, но наибольшая частота – от 50 до 65, и по гендерному признаку мужчины поражаются в 2 раза чаще, чем женщины.
К. Бутова:
Спасибо, Марк, ответ очень исчерпывающий. Мы уже подошли к этиологии, практически. Давайте, поговорим про возможные причины, при которых может случиться расслоение аорты, основные причины, которые вы выделяете. Особенно интересует группа молодых людей, потому что наша аудитория, примерно, как раз возраста 30 – 35 лет, хотелось бы поговорить про причину у молодых людей.
М. Соборов:
Чаще всего говорят о врожденном дегенеративном поражении соединительной ткани. Это генетически обусловленное, как мы говорим, генетически терминированное заболевание; это наследуемое заболевание, наследственное.
К. Бутова:
Как его у себя определить?
М. Соборов:
У себя его определить? Наверное, нужно обратиться к врачу, провести генетические исследования. Есть то, что мы можем увидеть. Наиболее часто упоминаемое заболевание в связи с расслоением аорты – это, конечно, синдром Марфана. Синдром Марфана описал французский педиатр по фамилии Марфан в 1896 году, если я не ошибаюсь. Он описал врожденный порок сердца в сочетании с подвывихом хрусталика, там было сочетание пороков сердца, пролапс митрального клапана, еще какая-то патология. В последующем выяснилось, что это напрямую связано еще и с аневризмой аорты.
Для того, чтобы у себя определить, из генетического обследования существует 5 признаков. Если эти 5 признаков в полной степени проявляются у пациента, то мы можем без генетической экспертизы установить диагноз синдрома Марфана. Это что? Это удлиненное строение скелета, все длинные кости, птичий тип лица, арахнодактилия, воронкообразная грудная клетка, подвывих хрусталика, может быть даже грудь сапожника, аневризма аорты, патология сердца. Нарушение зрения, нарушение опорно-двигательной системы, поражение клапанов сердца и поражение соединительной ткани – это сочетание в совокупности может определить синдром Марфана. Всем известно изображение Линкольна на долларовой купюре, говорят, что он страдал синдромом Марфана. В одной из книг о нем писали, что это «сын ветряной мельницы и портового крана». Вот так можно охарактеризовать этого человека, если мы увидим на улице. Второй пример, я не уверен, потому что тогда генетических экспертиз не проводилось, но, по всей вероятности, так и было – это, конечно, Паганини с его паучьими пальцами и птичьим типом лица. Массу еще людей вы найдете, которые поражены этим симптомом.
Конечно, здесь, однозначно, нужно проводить, может быть, не начинать с генетического обследования, но обследование сердечно-сосудистой системы обязательно в этом случае. Есть еще масса других врожденных симптомов, о них тоже можем поговорить. Например, синдром Элерса–Данлоса – это повышенная эластичность соединительной ткани. У таких пациентов тоже, но, больше, конечно, генетический.
К. Бутова:
Это когда высокая гибкость, у девочек часто встречается?
М. Соборов:
Да, да. У девочек, вообще, гибкость выше, чем у мальчиков, скажем так, но, если она чрезмерная, эластичность, то, конечно, следует провести генетическое обследование и обследование сердечно-сосудистой системы на поражение. Но я вам должен сказать, что очень часто бывает вообще бессимптомное поражение. Это другой тип поражения, мы его называем медионекроз, или по-другому – болезнь Гзеля-Эрдгейма, когда нет никаких внешних стигматов, а картина заболевания точно такая же, как и у пациентов, которые имеют внешние признаки генетического заболевания.
К. Бутова:
То есть расслоение аорты – очень коварная патология, которая может скрываться абсолютно бессимптомно и возникнуть внезапно?
М. Соборов:
Да. Бывает часто, например, при двустворчатом пороке сердца. Мы его не называем пороком сердца; двустворчатый аортальный клапан, в одних классификациях он относится к порокам сердца, в других просто такая аномалия, скажем. Еще когда бывает? При беременности бывает. Конечно, основным предрасполагающим фактором является артериальная гипертензия.
К. Бутова:
При беременности, получается, за счет артериальной гипертензии?
М. Соборов:
В том числе, но она, наверное, вторична. У женщин просто выделяются специфические гормоны, которые позволяют соединениям костной системы быть более эластичными. На фоне выделения этих гормонов как раз происходит увеличение эластичности сосудистой стенки. Эта проблема требует исследований. Я думаю, что генетическая предрасположенность к расслоению аорты в этих случаях, все-таки, имеется, помимо самой беременности и артериальной гипертензии.
К. Бутова:
Марк, какие причины еще встречаются? Например, у пожилых людей?
М. Соборов:
Если с гистологической, с точки зрения строения ткани, причин мы выделяем обычно 2 по частоте. Первая причина – это медианекроз, поражение среднего слоя аорты, которая называется медиа; происходит разрежение среднего слоя. У нас есть сердечно-сосудистая система. У сердечно-сосудистой системы каждый из ее компонентов имеет определенные функции. Сердце осуществляет сердечный толчок, толчок крови по аорте, а дальше обычно мы рассматриваем эту аорту, как обычную трубку, по которой идет кровь. На самом деле это не так, потому что точно так же она проводит сердечный толчок и ее основная функция –распределение крови по различным сосудистым бассейнам. Она сама по себе целостна. 3 оболочки аорты – это единое целое. Когда у нас происходит нарушение в одной из оболочек, в частности, в медиа, в средней оболочке, которая является эластическим каркасом и как раз способствует перераспределению крови по разным сосудистым бассейнам, тогда и происходит отслоение интимы от медиа и туда может попасть кровь.
Второй причиной является атеросклероз. Когда мы с вами обсуждали терминологию, мы не коснулись одной очень интересной вещи. Например, что такое интрамуральная гематома? У нас есть 2 слоя и между ними находится кровь, но при этом нет разрыва интимы. Опасно это или не опасно? Вы знаете, это предиктор. Мы видим кровь, интима уже отслоилась и в любой момент она может разорваться, тогда уже наступит катастрофа, но пока клинической симптоматики нет никакой. Еще есть один момент, это пенетрирующая язва. Собственно говоря, механизм ее мы уже описали с вами. Эти 2 явления, 2 клинических симптома, являются предикторами расслоения аорты. У каждого восьмого больного с расслоением аорты уже была в анамнезе либо интрамуральная гематома, либо пенетрирующая язва.
Аорта – не просто трубка, по которой идет кровь. Её основная функция –распределение крови по различным сосудистым бассейнам
К. Бутова:
Получается, вы выявляете их уже после, когда человек обращается?
М. Соборов:
Интрамуральные гематомы мы наблюдаем очень часто, когда проводим обследование, но не обращаем на них внимание. Обязательно нужно обращать внимание на строение. Сейчас осведомленность выше, конечно, у наших докторов различных специальностей, стали обращать внимание на эти гематомы так же, как и на пенетрирующие язвы, потому что язву мы видим в аорте, а клиники нет никакой, там тромб в конце. Вот почему я, собственно, рассказывал этот механизм. Один из механизмов, медианекроз – это разрежение среднего слоя соединительной ткани.
Второй механизм – это атеросклероз, нарушение липидного обмена. У нас в клетках липидный обмен происходит. Мембраны клеток полностью состоят из липидов, и внутренняя структура клеток тоже. Когда нарушается эвакуация липидов, им деваться некуда, и они откладываются под интиму. Далее, средняя оболочка аорты, медиа, реагирует на эти липидные массы в виде воспаления. Начинается воспаление и происходит тот же самый процесс дегенерации медиа, процесс нарушения целостности средней оболочки аорты – медиа, которое в последующем приводит именно к нарушению общей целостности структуры аорты и к ее расслоению. Это второй наиболее важный механизм. Но, что самое интересное, эти 2 механизма – не взаимоисключающие, а могут сочетаться, и это наиболее тяжелые пациенты в этой группе.
К. Бутова:
Давайте, про аневризму поговорим, аневризма, которая приводит к расслоению аорты?
М. Соборов:
Аневризма. Как развивается аневризма? Дело в том, что у нас существует давление крови, поток крови внутри аорты, волна определенная. Сердце же толчками направляет кровь в аорту, и эту волну проводит аортальная стенка. Поскольку у аортальной стенки плотность выше, она проводит волну быстрее. Волна в аорте медленнее и потоки крови не обязательно направлены прямо вниз, они в аорте направлены в разные стороны. В результате, чтобы соответствовать давлению внутри аорты, аортальная стенка должна растягиваться и возвращаться в исходное положение, опять растягиваться и опять возвращаться в исходное положение. Когда целостность аортальной стенки нарушена, она растягивается, а в исходное положение уже не возвращается. Она всё время расширяется, в результате формируется аневризма. Это основной механизм.
К. Бутова:
Очень интересно, спасибо, Марк. Хотелось бы задать вопрос, близкий нашим пациентам: какие клинические симптомы, какие признаки может заподозрить у себя человек, если с ним что-то случится, и определить, что это именно расслоение аорты?
М. Соборов:
Эта ситуация, на самом деле, очень острая. Зависит от того, в каком отделе происходит расслоение аорты. Тут нам важно обратиться к классификации. В свое время известный американский хирург Майкл Дебейки предложил определенную классификацию расслоения аорты. Расслоение аорты он делил на 3 типа – первый, второй и третий. Классификация, как я ее называю, конституционная.
Аорта делится на грудную и брюшную, грудная делится – восходящая, дуга и нисходящая грудная. Если разрыв интимы, или по-другому это называется верхняя фенестрация, проксимальная, находится на уровне восходящей аорты, а само расслоение распространяется вниз, ниже дуги – это первый тип расслоения. Если разрыв аорты находится в восходящей аорте, но расслоение распространяется только на восходящий отдел, до брахиоцефального ствола – это второй тип расслоения. Третий тип – это когда расслоение, сама проксимальная фенестрация располагается в нисходящей грудной аорте и расслоение распространяется вниз, до определенных пределов. Это третий тип расслоения.
С первым и вторым типом расслоения пациента необходимо брать в операционную. Эта классификация в 1961-м году предложена. Больные с первым типом расслоения на тот период были обречены, даже если их оперировали. При втором типе у больных были шансы выжить и в дальнейшем жить с более-менее с хорошим качеством жизни. При третьем типе расслоения, согласно данным статистики, выяснилось, что больных лучше не оперировать, потому что результаты лечения хуже, чем результаты консервативной терапии. Были предложены такие 3 типа расслоения. Потом была предложена Стенфордская классификация в начале 1970-х годов. Там, поскольку результаты хирургического лечения улучшились, первый и второй тип объединялись в один – тип А и тип В.
К. Бутова:
Какие клинические признаки можно обнаружить?
М. Соборов:
В зависимости от того, где произошел верхний или проксимальный разрыв интимы, манифестируется или проявляется клиническая картина. Чаще всего расслоение протекает под маской какого-то сердечного заболевания. Доктора обычно не мудрствуют долго, ставят диагноз инфаркт миокарда в таких случаях.
Какие отличительные признаки расслоения от инфаркта миокарда, например? Прежде всего, это резкая боль и внезапная потеря сознания, у человека давление обрушивается. Потом человек приходит в себя, давление, наоборот, повышается, приходит к определенным более-менее стабильным показателям. При инфаркте не всегда это происходит, человек не падает и потом не восстанавливается. Второй важный момент – иногда больные слышат хруст. Как будто что-то рвется, очень часто они этот симптом описывают. Третье – это нетипичная иррадиация. При инфаркте боль обычно в левую сторону иррадиирует, «отдает», как у нас еще принято говорить, здесь – строго вниз чаще всего происходит. Симптомы компрессии соседних органов, симптомы сдавливания, тоже имеют значение. Например, одышка может быть, если сдавлено легкое у нас, или потеря голоса. Поскольку перераспределение крови нарушается, к симптомам компрессии еще, наверное, можно отнести асимметрию пульса, то есть на одной руке пульс может ощущаться, прощупываться, на другой руке – нет. Естественно, асимметрия давления. Когда есть такая симптоматика, то мы можем заподозрить расслоение аорты. Еще, если исходить из истории, предшествующей этому расслоению или из анамнеза, то это обычно тяжелая физическая нагрузка, как правило, либо повышение артериального давления, часто связанное со стрессом.
К. Бутова:
Какая диагностика проводится для выявления расслоения аорты?
М. Соборов:
Если имеются такие признаки, которые мы с вами перечислили, прежде всего, нужно, конечно, исключить инфаркт миокарда. Поэтому, необходимо сделать электрокардиограмму. Если электрокардиограмма не показывает специфических признаков инфаркта миокарда, следующее – мы должны везти этого больного в специализированное учреждение, в больницу, где нам нужно предварительно стабилизировать показатели его жизнедеятельности. Там нужно сделать рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить тромбоэмболию легочной артерии в том числе, либо мы увидим на рентгенограмме признаки компрессии. Если тоже мы ничего не видим, а видим, допустим, увеличенную тень аорты, следующим обследованием является неинвазивная либо ЭХО-кардиография, либо мультиспиральная компьютерная томография, которая нам четко уже покажет, есть расслоение аорты или нет расслоения аорты.
К. Бутова:
Заболевание достаточно редкое, часто ли правильно диагностируют именно расслоение аорты? Очень много схожих заболеваний, клиническая картина которых может сойти за что-то другое, а это упущенное время. Как в наших клиниках, как в Москве налажена служба по определению? Даже скорой нужно знать уже, дифференцировать диагноз и куда направить пациента.
М. Соборов:
Очень правильный вопрос. Мы уже с вами перечислили только что 3 жизнеугрожающих состояния, это инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, и, собственно, само расслоение.
К. Бутова:
А прободная язва, например?
М. Соборов:
Перфоративная? Нет, это сюда не подходит. 2 состояния, от которых нужно дифференцировать расслоение. Прежде всего, это сердечная патология, острый коронарный синдром, как сейчас говорят, и второе – это тромбоэмболия легочной артерии. Как правило, врачи диагностируют сердечную патологию и везут больного в кардиологический стационар. В кардиологическом стационаре больного лечат по схеме, тоже не задумываются, иногда даже делают ангиографию. Сейчас принято лечить острый коронарный синдром, хотя в этом плане мы теряем время.
Почему это происходит? Маски и второе – отсутствие осведомленности об этом заболевании. Если бы врачи первичного звена, в частности, скорой медицинской помощи имели бы больше сведений об этом заболевании, с ними проводились бы обучающие программы, чего сейчас, к сожалению, не делается, возможно, из-за не настолько наглядной статистики, тогда бы, наверное, гораздо более чаще это состояние диагностировалось и пациенты бы направлялись в специализированные центры. В Москве, в основном, 3 городских центра. Конечно, институт Склифосовского, туда берут больных с острым расслоением. Второй – это 15-я больница имени Филатова, если я не ошибаюсь. Третья – это Боткинская больница. 3 московских клиники, в которые могут отвезти по скорой помощи, если правильно диагностировали. Но, к сожалению, правильная диагностика встречается в единичных случаях.
Расслоение аорты – сравнительно редкое заболевание, поэтому плохо диагностируемое врачами скорой помощи
К. Бутова:
Пациент поступил в стационар, всё правильно диагностировали. Какова дальнейшая тактика хирурга, какое лечение будет предложено больному?
М. Соборов:
Дальше мы смотрим по состоянию пациента. Если у пациента состояние нестабильное, то мы должны срочно брать его в операционную. Как я уже говорил, это первый тип расслоения и второй тип, но при нестабильном состоянии. Если есть возможность состояние стабилизировать, мы должны произвести уточняющие исследования. МСКТ сделать с контрастированием, определиться с тактикой лечения и в ургентном порядке тоже брать его. Но у нас есть время, чтобы стабилизировать, медикаментозные препараты ему ввести, чтобы стабилизировать состояние пациента. Но, в любом случае, это экстренное вмешательство. При третьем типе расслоения, которое происходит именно в нисходящей грудной аорте, разрыв интимы, у нас выжидательная тактика, если нет жизнеугрожающих симптомов. Потому что результаты оперативного лечения в острой фазе третьего типа расслоения, или дистального расслоения, как мы по-другому говорим, 50% летальности в осложненной форме. Идёт медикаментозное, усиленная консервативное лечение.
К. Бутова:
В дальнейшем вы назначаете плановое оперативное лечение? Через какое время после обнаружения, постановки диагноза?
М. Соборов:
Обязательно назначаем. Сейчас выбор методов лечения расслоения аорты увеличился. Если мы с вами говорим о третьем типе в подострой фазе и, если не имеется жизнеугрожающих симптомов, симптомов, угрожающих прогрессированию заболевания…
К. Бутова:
Какие современные хирургические вмешательства сейчас проводятся при данной патологии? Какие виды лечения – рентгенохирургическое, открытые операции, что сейчас хирурги могут сделать?
М. Соборов:
На данный момент у нас существует 4 типа вмешательства. Когда-то, мы Майкла Дебейки упоминали, было только одно хирургическое лечение с не вполне предсказуемым исходом. Сейчас у нас есть целых 4 типа. Первый тип – это классика, золотой стандарт, хирургическое лечение. Не всегда можно взять больного на хирургическое вмешательство, потому что очень часто его объем и тяжесть превышают необходимые риски, превышают возможность благоприятного исхода. В 1987-м году, тогда наш соотечественник, гражданин СССР, Украины сейчас, Владимир Леонович Владось предложил методику имплантации стент-графт в абдоминальную аорту. В 1992-м году она была предложена на Западе доктором Паради, долгое время относилась к западным методикам, но это наша методика. Владимир Леонович сам таким больным имплантировал стент-графты.
Сейчас это неинвазивное вмешательство, проводится через бедренную артерию, путем ее обнажения и введения специальных устройств, так называемых, стент-графтов. Это англоязычный термин, под стентом мы понимаем сетчатую структуру, а под графтом мы понимаем сосудистый протез. Это сосудистый протез, который покрыт металлической сеткой, но металлическая сетка имеет память формы, так называемую. Это специальный сплав – нитинол, он свернут в пружинку, под воздействием температуры тела он раскрывается и устанавливается внутри аорты, закрывая при этом проксимальную фенестрацию. В этом случае гемодинамика более-менее ремоделируется и пациент имеет все возможности продолжить медикаментозную терапию и иметь более-менее сносное качество жизни в дальнейшем.
Но, эта методика имеет массу ограничений. Например, очень часто расслоение третьего типа, или дистальное расслоение, происходит непосредственно у основания, у устья основных сосудов, которые питают, например, головной мозг. Одним из них является левая подключичная артерия. Стент-графты имеют свойство парусности, они могут смещаться под воздействием тока крови в сосуде. Чтобы он не смещался, нужно хотя бы 2 сантиметра свободной зоны, не пораженной, чтобы его закрепить. К сожалению, в этом случае нет такой зоны, поэтому, приходится закрывать левую подключичную артерию, что чревато, например, развитием инсульта у 15% больных. Другим важным моментом является то, что сосуды, которые отходят от аорты в брюшной полости, по-другому мы их называем «висцеральные сосуды» – то же самое, очень часто происходит фенестрация, и эти сосуды тоже никоим образом нельзя произвести их питание непосредственно из стенд-графта. Это главное ограничение, которое не позволяет их использовать достаточно широко.
К. Бутова:
Какие открытые хирургические методы предлагают?
М. Соборов:
Хирургические – стандартные у нас операции. Чтобы решить проблему, о которой я говорил, используют так называемый дебранчинг, методику дебранчинга, то есть методику сосудистого переключения. То есть свободные зоны сосудов, которые отходят от зоны поражения, переключают в зоны там, где не имплантирован стент-графт. Но это сложная операция, она проходит в 2 этапа. Она сродни открытой операции и, в принципе, очень близка к стандартной открытой процедуре. Есть еще методики, допустим, они называются имплантацией фенестрируемых протезов. Индивидуально именно под пациента выпускается протез, в котором есть дырочки, из которых будут снабжаться висцеральные сосуды. Очень дорогой протез, он делается очень долго, порой, время не терпит, даже если исключить фактор дороговизны. Либо можно взять, имплантировать сосудистый протез, стент-графт, в этот висцеральный сосуд, а его устье вывести за границы сосудистого протеза. Тоже очень сложная процедура.
К. Бутова:
То есть заболевание непростое и операция не из легких?
М. Соборов:
Да, но есть методика, называется стентирование, например, аорты, когда мы просто берем голый металлический стент – сетчатая трубка, ширина ячейки 1 сантиметр. Чтобы спасти жизнь больного, помещаем стент в зону этих сосудов, раздуваем баллончиком его до необходимых размеров, чтобы интима вернулась в исходное положение, присоединилась к медиа. При этом все висцеральные сосуды через сетчатую структуру полностью питаются. Процедура сложная, потому что необходимо раздувать вручную баллон, тем не менее, в умелых руках она, с моей точки зрения, безопасна.
Есть еще гибридный способ, когда мы делаем операцию в верхнем отделе, а в дистальных, нижних отделах выполняем методики стентирования. С моей точки зрения это самый прогрессивный способ.
Результаты хирургического лечения? Первый тип расслоения, второй тип – они хорошие. Но, к сожалению, только в специализированных клиниках, где не менее 200 операций в год проходит.
К. Бутова:
В Москве вы назвали 3 таких клиники.
М. Соборов:
Не только они. В Москве еще есть научный центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева, в Москве есть институт трансплантологии, и самое главное учреждение, где больше всего проходит таких операций – это Российский научный центр хирургии имени академика Б.В.Петровского. Академик Кирилл Владимирович Белов и его ученик Эдуард Рафаэлович Чарчян выполняют большое количество таких процедур с очень хорошими результатами. У них летальность при таких операциях 2 года назад была 0, ни один больной во время операции не умер. Есть еще один ученик Юрия Владимировича, который работает в клиническом центре первого медицинского института, Роман Николаевич Комаров, тоже с очень большим успехом выполняет такие операции.
К. Бутова:
Получается, только единичные хирурги владеют техникой выполнения данных операций и это очень высокотехнологично.
М. Соборов:
Получается, да. Но страна у нас большая и достаточно протяженная. Поэтому, приходится вылетать в различные регионы. В какой-то степени, скорее, сарафанное радио, и пациенты узнают, закупают сами очень часто, либо клиника закупает и вызывают специалиста, который умеет выполнять манипуляции со стент-графтом. Сейчас в большинстве крупных клиник нашей страны эти операции выполняются самостоятельно, имплантации стент-графтов. Но очень часто приходится в экстренных ситуациях все равно вылетать и выполнять эти процедуры, особенно имплантацию стентов. Я считаю, это спасение для пациентов. Несмотря на то, что не всегда закрывается, не всегда полностью интима прилежит к медиа, не всегда расслоение полностью купируется, пациенты с хорошими не только клиническими результатами, но и с качеством жизни, живут более 5 лет. Для нашей страны — это оптимально, это выход из положения в таких ситуациях. Более 5 лет живут после имплантации стент-графтов, когда у пациента было острое расслоение, стентов и стент-графтов.
К. Бутова:
Как-то дальше можно продлить свою жизнь?
М. Соборов:
Нужно делать операцию в плановом порядке. И желательно этапно сделать. Если это первый тип расслоения, который начинается от восходящей аорты и заканчивается на уровне ее бифуркации, тогда самым безопасным является этапное хирургическое вмешательство. Сначала восходящий отдел, дуга, нисходящий, там в зависимости от последовательности. Где-то в 2, 3 этапа нужно такую операцию делать с перерывом в полгода.
К. Бутова:
Какой прогноз на дальнейшую жизнь после всех операций?
М. Соборов:
После всех операций, опять же, по моим наблюдениям – более 5 лет, а в общем-то, и 10, и 15 лет.
К. Бутова:
То есть в принципе, если всё соблюдать, вовремя прооперироваться, вовремя поставить диагноз, то можно…
М. Соборов:
Диагноз редко ставят вовремя, обычно больного уже привозят в остром состоянии. Ему закрывают – основной, первый этап операции – проксимальную фенестрацию. Затем, если у больного есть воля на то, чтобы лечиться, есть большое желание выжить, тогда происходит поэтапное лечение. В дальнейшем эти пациенты достаточно долго живут, соблюдая определенные требования – это контроль артериального давления, нельзя, чтобы оно повышалось, и подъем тяжестей, определенный прием медикаментозных препаратов постоянно, в частности, бета-блокаторов, ограничение физической нагрузки, как я уже сказал, обследование раз в полгода – год, в зависимости от того, как протекает заболевание.
К. Бутова:
Спасибо, Марк Алексеевич. Очень интересная у нас была сегодня беседа.
У нас в студии был кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург Соборов Марк Алексеевич. С вами была Бутова Ксения.